ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1

“DIABETES MELITUS DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM”

Disusun untuk memenuhi tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Medikal Bedah

Dosen Pembimbing : Ns. Mefetika Lukitasari, S.Kep., M.Sc

Disusun oleh:

Samuel Bayu Santosa H.

200070302111016

Kelompok 2B

PROGRAM STUDI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2020
A. Identitas Klien
Nama : Tn.P No. RM :1190xxxxx
Usia : 40 Tahun Tgl. Masuk : 16 Agustus 2019
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 26 Agustus 2019
Alamat : Pakis Jam Masuk : 24.00 WIB
Sumber informasi : Pasien & Ibu pasien Jam Pengkajian : 06.30 WIB
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. P
Status pernikahan :Cerai nikah
Agama : Islam Status : Cerai Mati
Suku : Jawa Alamat : Tumpang
Pendidikan : SMA No. telepon : 08230xxxxxxx
Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan : SD
Lama berkerja :5 tahun Pekerjaan : IRT

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama MRS : Klien merupakan pasien rujukan dari puskesmas pakis dengan
keluhan badan lemas sudah 3 hari, mual muntah (-), kossmoul (-)
Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengeluh masih lemas
2. Lama keluhan : sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Kualitas keluhan : lebih ringan dari keluhan utama saat pertama MRS
4. Faktor pencetus : KAD
5. Faktor pemberat : DM tipe 2 tidak terkontrol
6. Upaya yg. telah dilakukan : berobat ke puskesmas tumpang
7. Diagnosa medis :
- Ketoasidosis Diabetikum 26 Agustus 2019
- Septic conditiondt complicated upper UTI 26 Agustus 2019
Glomeronefritisa
Nefrolithiasis with seconder infection
- Hipernatremia hyperosmolar euvolemi 26 Agustus 2019
- AKI st. III dd Acute on CKD 26 Agustus 2019
- Stable CAD 26 Agustus 2019
- DM type II 26 Agustus 2019

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh badan terasa lemas dan sudah tidak keluar kamar kos selama 3 hari.
klien kemudian dibawa ke puskesmas Pakis oleh temannya dan segera di rujuk ke RSSA
 dan masuk ke ruang 26U pada pukul 24.00 WIB. Hasil pemeriksaan swaktu di IGD
menunjukkan GCS 354, TD 90/60 mmHg, Nadi 92x menit, RR 24x/menit, Suhu 36.2
derajat, dan SpO2 98%. Hasil laboratorium GDS 1060, Keton serum 6.8, SE 159/3.7/123
(Na/K/Cl). Klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki penyakit apa-apa dan baru
pertama kali mengalami kondisi seperti sekarang. Saat dilakukan pengkajian kepada Ibu
Tn. P (Ny.M), Ny. M mengatakan Tn. P memiliki penyakit kencing manis sejak kurang
lebih mulai tahun 2012, namun Tn. P tidak rutin minum obat ataupun rutin control gula
darah. Ny. N mengaku tidak mengetahui persis kondisi anaknya selama ini karena
mereka putus kontak dan jarang seklai pulang ke rumah. Ny. M mengatakan mengetahui
kondisi anaknya sekarang dari teman-temannya. Tn. P mengatakan tidak memiliki
pantangan mankanan sebelumnya. Selama di RS klien telah menerima terapi regulasi
berupa IVFD WFD 0.45% 1500cc/24 jam, drip insulin 1 iu/ jam, Iv ciprofloxacin 2x200
mg, novorapid 6x6 iu, Levemir 0-20 iu, terapi oksigen via nasal canul 4 lpm. Klien
mendapatkan diet RPRG, diet DM lunak 1700 kkal/ahi.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : DM tipe 2
 Akut : muntah hitam 1x
d. Terakhir masuki RS : tidak pernah sebelumnya

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester

3. Imunisasi: Pasien tidak mengetahui

(√) BCG (√) Hepatitis (√) DPT
(√) Polio (√) Campak ( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak pernah - -
 Kopi 1xsehari 1 gelas 12 tahun
Alkohol Tidak pernah - -

5. Obat-obatan yg digunakan: Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-

obatan apapun

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

Riw. DM
GENOGRAM
Ny. N

Tn.P

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien/ Klien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung : Cerai

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Disapu 2x/hari Kurang, karena banyak polusi
 Bahaya Minimal, rumah bersih, lantai tidak Cukup, ramai kendaraan, bahaya
kecelakaan licin, perabotan ditata rapi kecelakaan lalu lintas
 Polusi Tidak ada, rumah jauh dari pabrik Adanya polusi udara
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Cukup
 Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke
Baik
rumah
G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 tidak terkaji
 Naik tangga 0 tidak terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada Diet RPRG
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yang dihabiskan ½ porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi, ikan, tahu tempe Susu, bubur, telur dadar,
pisanh
 Pantangan Hindari makan manis RPRG
 Napsu makan baik Sedikit menurun
 Fluktuasi BB 6bln terakhir Tidak ada fluktuasi BB Tidak ada fluktuasi BB
 Jenis minuman Air putih, kopi Susu
 Frekuensi/pola 4-5 x/hari 3 x/hari
 Gelas yang dihabiskan 4-5 gelas/hari (1000cc) 1 gelas/hari atau ±300 cc
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2 hari sekali 1 x/ 2hari
 Konsistensi Padat Padat
 Warna dan bau Khas feses Khas feses
  Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 4-5x/hari 2200/ 24 jam
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Kekuningan, berbau Kekuningan, berbau
 Kesulitan Tidak ada Terpasang kateter urine
 Upaya mengatasi Tidak ada Terpasang kateter urine

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya ± 2 jam 1 jam
 Jam .... s/d .... 12.00-14.00 12.00-13.00
 Kenyamanan setelah tidur Segar Tidak nyaman karena
sering terbangun
Tidur malam
 Lamanya 6 jam 7 jam
 Jam .... s/d .... 22.00 – 04.00 21.00-04.00 WIB
 Kenyamanan setelah tidur Kurang nyaman Kurang nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Sulit berpindah posisi tubuh
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
K. Pola Kebersihan Diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari diseka air hangat
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun, waslap
 Keramas/frekuensi 3-4 hari sekali Belum keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Iya Iya
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kaku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: () sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan: Ibu
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita ke teman
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin ada perkembangan pada keluhan yang
dirasakan berupa beraktivitas seperti biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat beraktivitas karena badan terasa
lemas

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini
2. Ideal diri: Harus dapat bekerja dengan baik
3. Harga diri: Klien mengatakan tidak rendah diri
4. Peran: sebagai anak dan sebagai ayah meski sudah bercerai dengan isterinya
5. Identitas diri: Tn. P berusia 40 tahun yang berperilaku dan berpakaian sesuai dengan
jenis kelaminnya.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: anak dan ayah
2. Sistem pendukung: ibu, kakak, dan adik
3. Kesulitan dalam keluarga: (v ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
(v) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan,
Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: ADL dibantu perawat dan mendapat dukungan
dari keluarga
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal (√) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√) Afek: memberi feedback
2. Tempat tinggal:
(√ ) Sendiri ( ) Kos/asrama ( ) Bersama orang lain, yaitu:..............
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
 b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (v ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta () > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti...............

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat,
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:berdoa
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: membantu
melakukan sholat
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: berbaring ditempat tidur dengan elevasi kepala 30°, terpasang infus
IV line di tangan kanan, terpasang nasal canul 4 lpm
a. Kesadaran: kompos mentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 113 x/menit
Suhu : 37,5oC
RR : 24 x/menit
TB : 165cm BB : 52 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam dan terdapat uban
serta tersebar merata dan tidak ada luka bekas operasi, rambut tidak
berketombe, terdapat pembengkakan pada area pelipis kiri
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema, pada area pembengkakan
teraba padat
b. Mata:
- Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, penglihatan jelas,
pergerakan pupil normal, dan tidak ada katarak.
c. Hidung:
 - Inspeksi: tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak ada abrasi, tidak
ada memar, pernapasan cuping hidung (-)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi atau
gusi membengkak, tidak ada gangguan berbicara, indra pengecap dapat
merasakan manis, asin, dan pedas, tidak ada gangguan menelan namun kesulitan
makan karena kondisi gusi membengkak
e. Telinga:
- Inspeksi: tidak ada luka dan fungsi pendengaran baik.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan, tidak terdapat
benjolan di leher
- Palpasi: tidak teraba massa di leher dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: simetris, reaksi dinding dada (-), ictus cordis tampak, tidak ada
pelebaran vena jugularis
- Palpasi: Ictus cordis di ICS 5 midclavicula, nadi 86x/menit teraba di arteri radialis
- Perkusi: kanan atas : ICS 2 midclavikula dextra Kiri atas : ICS 2 midclavikula
Sinistra. Kanan bawah : ICS 5 midclavikula dextra Kiri Bawah : ICS 5
midclavikula sinistra
- Auskultasi: S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra. S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal Murmur
(-) gallop (-)
 Paru
- Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada normal,
pernafasan otot bantu dada (-), bentuk dada normal (diameter antero posterior
1:2), RR 24 x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, taktil vremitus (-)
- Perkusi : terdengar bunyi sonor
- Auskultasi :
- - - -
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
 Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi
payudara simetris kanan dan kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.
Palpasi : terkadang timbul nyeri pada pinggang belakang
6. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak membesar/distensi, tidak terdapat adanya luka operasi.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada abdomen
 Perkusi : thimpani
 Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi : terpasang kateter urin
 Palpasi : tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Terdapat edema dan warna kegelapan pada bagian tangan kanan. Nyeri tekan
pada area tersebut. Hal tersebut merupakan efek samping dari infus cairan
Kaen
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, pergerakan normal,
warna kulit sawo matang dan akral hangat, terpasang infus
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka,
pergerakan normal, warna kulit sawo matang dan akral hangat, terdapat bekas
luka kering pada jempol
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka,
pergerakan normal, warna kulit sawo matang dan akral hangat

Kekuatan otot
5 5
5 5
9. Sistem Neorologi
GCS E4V5M6 Reflek fisiologis +/+ Reflek patologis -/-
 10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit normal, tidak pucat, kulit kering
b. Kuku : Kuku klien sedikit kotor dan panjang, belum dipotong, CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

GDS/jam (26-08-19) Hasil

01:30 600 mg/dL

02:32 421 mg/dl

03:36 558 mg/dl

04:32 257 mg/dl

05:30 151 mg/dl

06:44 134 mg/dl

07:32 132 mg/dl

08:31 140 mg/dl

Dilanjut cek GDS/8 jam

16.36 141 mg/dl

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hematology
Hb 12,5 g/dl 11,4 – 15,1
Eritrosit 4.30 106/ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 8.64 103/ ʮL 4,7 – 11,3
Hct 37 % 38 – 42
Trombosit 84 103/ ʮL 142 – 424
MCV 86 fL 80 – 93
MCH 29,10 pg 27 – 31
PCT 0,11 % 0,150 – 0,400
Hitung Jenis
Neutrofil 80,1 % 51 – 67
Limfosit 5.4 % 25 – 33
Eosinofil 0.3 % 0–4
Basofil 0.01 % 0–1
Monosit 1.22 % 2- 5
Immature Granulosit 0,80 %
Immature Granulosit 0,07 103 /µL
 FAAL Hemostasis
Fibrinogen 187,0 mg/dL 154,3 – 397,9
Kimia Klinik
FAAL HATI
Bilirubin total 0,43 mg/dL < 1,0
AST/SGOT 27 U/L 0-40
ALT/SGPT 22 U/L 0-41
Albumin 2,66 g/dL 3,5-5,5
METABOLISME KARBOHIDRAT
GDS 161 mg/dL <200
GD 2 PP/3 hari 205 mg/dL <130
FAAL GINJAL
Ureum 147.10 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 4.13 mg/dl <1,2
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (N) 161 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3.80 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 136- mmol/L 98-106
Kimia Klinik
pH 7.29 7.35 – 7.45
pCO2 30.1 35-45
pO2 33.3 80-100
HCO3 14.7 21-28
Kelebihan basa -12 -3 s.d +3
Saturasi O2 97% >95
Keton serum 0.1 mmol/L
Urinalisa
Berat jenis 1.010 1.005-1.030
Keton urin 2+ Negative
Glukosa urin +3 negative
Urobilinogen 3.2 <1.7
Kesimpulan: Asidosis metabolik

T. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)

26/08/2019 27/08/2019
1. Bedrest a. Bedrest
2. Diet bebas RPRG (lunak b. Diet bebas RPRG (lunak
1700kkal/hari) 1700kkal/hari)
3. Drip NE 2cc/jam c. Drip NE 2 cc/jam
4. Drip insulin 1 iu/24 jam d. Drip insulin 1 iu/ jam (stop 08.30)
5. Drip D5% 108 cc/jam dan drip wida e. Drip D5% 108 cc/jam drip wida KN2
KN2 10 ptm (terapi dihentikan jika 10 ptm (stop pukul 08.30)
drip insulin sudah berhenti) f. IVFD maintenance IVFD 0.45%
6. IVFD maintenance IVFD
1500cc/24 jam
7. Iv. Ciprofloxacin 2x200 mg
8. Iv. Lansoprazole 1x30 mg
9. Sc novorapid 6x6 iu
10. SC. Levemir 0-20 iu
11. Oksigen via nasal canul 4 lpm
0.45% 1500cc/24 jam
g. Iv. Ciprofloxacin
h. Iv. Lansoprazole
i. Sc novorapid 6x6 iu
j. SC. Levemir 0-20 iu
k. Oksigen via nasal canul 4 lpm
 ANALISA DATA

Diagnosa
No Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Asupan insulin tidak cukup, infeksi Ketidakstabilan
- Tn. P mengeluh kadar glukosa darah
badan lemas sudah 3 Sel beta pancreas rusak atau b.d resistensi insulin
hari. terganggu d.d kelelahan/lesu
- Ny. M mengatakan dan kadar glukosa
Tn. P memiliki Penurunan produksi insulin dalam darah tinggi.
penyakit kencing
manis sejak kurang Glucagon meningkat
lebih mulai tahun
2012, namun Tn. P Hiperglikemia
tidak rutin minum obat
ataupun rutin kontrol Ketidakstabilan Kadar Glukosa
gula darah. Darah
- Tn. P mengatakan
tidak memiliki
pantangan makanan
sebelumnya.
- Tn. P mempunyai
kebiasaan minum kopi
1xsehari sebanyak 1
gelas selama 12 tahun
DO :
- Pola aktivitas-latihan
Tn. P seperti
makan/minum, mandi,
berpakaian/berdandan
, toileting, mobilitas di
tempat tidur,
berpindah dilakukan
dengan dibantu orang
lain.
- Jenis diit/makanan
diet RPRG
- GDS 26 Agustus 2019
jam 08.31 140 mg/dl
- Drip insulin 1 iu/24
jam
 - Sc novorapid 6x6 iu
- SC. Levemir 0-20 iu
- Keton urin 2+
- Glukosa urin +3
2. DS : Asupan insulin tidak cukup, infeksi Resiko
- Tn.P mengeluh badan ketidakseimbangan
lemas sudah 3 hari Sel beta pancreas rusak atau elektrolit d.d
DO : terganggu ketidakseimbangan
- Tekanan darah : 90/70 cairan, gangguan
mmHg Penurunan produksi insulin mekanisme (DM)
- Nadi : 113 x/menit
- Suhu : 37,5oC Glukagon meningkat
- RR : 24 x/menit
- Pola aktivitas Tn. P Hiperglikemia
seperti makan/minum,
mandi, Glukosuri
berpakaian/berdandan
, toileting, mobilitas di Diuresis Osmotik
tempat tidur,
berpindah dilakukan Poliuri
dengan dibantu orang
lain. Dehidrasi
- Nafsu makan sedikit
menurun Resiko Ketidakseimbangan
- Jumlah minum yang Elektrolit
dihabiskan hanya 1
gelas/hari atau ±300
cc
- Makan yang
dihabiskan hanya
setengah
- Drip D5% 108 cc/jam
dan drip wida KN2 10
ptm
- Terapi IVFD
maintenance IVFD
0.45% 1500cc/24 jam
- Terapi Iv.
Lansoprazole 1x30
mg
 - Drip NE 2cc/jam
- Ureum 147.10 mg/dl
- Kreatinin 4.13 mg/dl
- Terapi Iv.
Ciprofloxacin 2x200
mg
- Albumin 2,66 g/dL
- Pemeriksaan Kepala:
Inspeksi : terdapat
pembengkakan pada
area pelipis kiri.
Palpasi: area
pembengkakan teraba
padat
- Limfosit 5.4%
- Urobilinogen 3.2
3. DO : Asupan insulin tidak cukup, infeksi Gangguan
- Mendapatkan terapi pertukaran gas b.d
oksigen via nasal Sel beta pancreas rusak atau ketidakseimbangan
canul 4 lpm terganggu ventilasi-perfusi d.d
- RR : 24 x/menit dispnea PCO2
- PO2 : 33.3 (normal Penurunan produksi insulin menurun dan PO2
80-100) menurun.
- PCO2 : 30,1 (normal Glukagon meningkat
35-45)
Lipolisis meningkat

Asam lemak bebas meningkat

Asam lemak teroksidasi

Ketonemia

Ketonuri

Ketoasidosis

Asidosis metabolik

PCO2 dan PO2 menurun

 Dipsnea

Gangguan pertukaran gas

DATA PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin d.d kelelahan/lesu dan kadar glukosa
dalam darah tinggi.
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d dispnea PCO2 menurun
dan PO2 menurun.
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit d.d ketidakseimbangan cairan, gangguan mekanisme
(DM).
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa
Tujuan SLKI SIKI
o Keperawatan
1 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan Kestabilan kadar glukosa Manajemen hiperglikemia
glukosa darah b.d intervensi darah Observasi :
resistensi insulin d.d keperawatan Ekspektasi : meningkat, dengan 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
kelelahan/lesu dan selama 3x24 jam, kriteria : hiperglikemia (pasien DM tipe 2 tidak
kadar glukosa dalam maka kestabilan 1. Lelah/lesu cukup menurun terkontrol sejak 2012, ada faktor
darah tinggi. kadar glukosa 2. Mulut kering cukup menurun keturunan)
berada pada 3. Kadar glukosa dalam darah 2. Identifikasi situasi yang
rentang normal membaik menyebabkan kebutuhan insulin
4. Kadar glukosa dalam urine meningkat (penyakit DM tipe 2)
membaik 3. Monitor kadar glukosa darah
5. Jumlah urine membaik 4. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (kelemahan, poliuri)
5. Monitor intake dan output cairan
6. Monitor keton urin, kadar Analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah
ostostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk.
 Edukasi
1. Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
2. Anjurkan kepatuhan terhadap diet
dan olahraga
3. Ajarkan pengelolaan diabetes
(penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan pengganti
karbohidrat, dan bantuan
professional Kesehatan) - relaksasi
benson
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin (Drip
insulin 1 iu/24 jam, Sc novorapid 6x6
iu, SC. Levemir 0-20 iu)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV (Drip
D5% 108 cc/jam dan drip wida KN2
10 ptm, Terapi IVFD maintenance
IVFD 0.45% 1500cc/24 jam).
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pertukaran gas Terapi oksigen
gas b.d intervensi Ekspektasi : meningkat, dengan Observasi
ketidakseimbangan keperawatan kriteria : 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
ventilasi-perfusi d.d selama 3x24 jam, 1. Dipnea menurun 2. Monitor efektifitas terapi oksigen
dispnea PCO2 maka diharapkan 2. PCO2 membaik (oksimetri, Analisa gas darah)
menurun dan PO2 pertukaran gas 3. PO2 membaik Terapeutik
menurun. pada rentang 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
normal Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan atau tidur

Dukungan Ventilasi
Observasi
1. Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernafasan
2. Monitor status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi dan kedalaman
nafas, saturasi oksigen)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Berikan posisi semifowler atau fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Edukasi
1. ajarkan melakukan Teknik relaksasi
nafas dalam
2. ajarkan mengubah posisi secara
 mandiri
3 Resiko Setelah dilakukan Keseimbangan elektrolit Pemantauan elektrolit
ketidakseimbangan intervensi Ekspektasi : meningkat, dengan Observasi
elektrolit d.d keperawatan kriteria : 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan selama 2x24 jam 1. Serum natrium ketidakseimbangan elektrolit
cairan, gangguan elektrolit pada 2. Serum klorida 2. Monitor kadar elektrolit serum
mekanisme (DM) rentang normal 3. Monitor tanda dan gejala
Keseimbangan Cairan hypernatremia (membrane mukosa
Ekspektasi : meningkat, dengan kering, hipotensi, hipotensi, dll)
kriteria : Terapeutik
1. Asupan cairan meningkat 1. Atur interval waktu pemantauan
2. Kelembaban membran sesuai dengan kondisi pasien
mukosa meningkat 2. Dokumentasi hasil pemantauan
3. Asupan makanan meningkat Edukasi
4. Dehidrasi menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
5. Tekanan darah membaik pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
Status Cairan
Ekspektasi : membaik, Manajemen cairan
dengan kriteria : Observasi
1. Dispnea menurun 1. Monitor status hidrasi (frekuensi dan
2. Perasaan lemah menurun kekuatan nadi, akral, pengisian
3. Frekuensi nadi membaik kapiler, kelembaban mukosa, turgor
4. Tekanan darah membaik kulit, tekanan darah)
5. Tekanan nadi membaik 2. Monitor berat badan harian
6. Intake cairan membaik 3. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (hematokrit, Na, K, Cl,
berat urine jenis, BUN)
4. Monitor status hemodinamik (MAP,
CVP, PAP, PCWP)
Terapeutik
1. Catat input-output dan hitung
balance cairan 24 jam
2. Berikan cairan intravena
3. Berikan asupan cairan