FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA MAHASISWA :Ika Yulvia, S. Kep NIM :102114025

RUANGAN / UNIT :UGD TANGGAL :27 / 4 / 2021

DIAGNOSA MEDIK : Stemi

TANGGAL : 29 Maret 2021 JAM : 18.55 Wib

ANAMNESA : Allo Anamnesa

√ Auto Anamnesa

I. IDENTITAS
KLIEN :
Nama (initial) : Tn. A
Tanggal Lahir / Usia : 18 / Juli / 1964 (56 ) Hari/Bulan/Tahun.
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan : Polri
Alamat Rumah : Raya

PENGANTAR :
Nama : Ny. D
Hubungan Dengan Klien : Istri
Alamat : Raya

II. TRIAGE :
Gawat Darurat (Klien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat / akan menjadi gawat dan terancam nyawa atau
√ anggota badan menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
Gawat (Klien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat).
Darurat (Klien mengalami musibah yang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya).

Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak mengancam nyawa / menjadi
cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
RIWAYAT :

Pasien menyatakan nyeri dada ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri hilang timbul, nyeri
terasa di dada menjalar ke leher dan lengan kiri, kadang menembus ke punggung. Keringat
dingin dan sesak saat terjadi nyeri dada.

KELUHAN MASUK :
Nyeri dada hilang timbul sejak siang, dada terasa panas dan menyesak.

RIWAYAT PENYAKIT :
Pasien riwayat penyakit maag / asam lambung.
Pasien sudah mengetahui kalau dirinya menderita penyakit jantung, pasien pernah berobat
dengan dokter jantung yang bertugas di luar RSUD Dabo.

RIWAYAT ALERGI :
Pasien tidak mengalami alergi obat maupun alergi makanan.
III. ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT.

DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

A. AIRWAY (JALAN NA- Bersihan jalan nafas

FAS) tidak efektif b.d
Sumbatan _________________
Benda asing. _________________
− Sputum. _________________
− Cairan.

− Lidah jatuh.
− Tidak ada.

Pola nafas tidak efektif

b.d_______________
_________________
_________________
 DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

C. BREATHING A
Pola nafas tidak efektif  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk S:Klien mengatakan
(PERNAFASAN) b.d nyeri ventilation memaksimalkan ventilasi, sesak nafas
Inspeksi Dada simetris kiri posisi semifowler berkurang
dan kanan, terdapat  Respiratory status :
retraksi
DS:
Airway patency
 Mempertahankan jalan nafas O:K/u sedang
 Klien mengatakan yang paten, pernafasan 20
Frekuensi nafas :  Vital sign status kesadaran
x/menit. O2 3 L/menit, SPO2
20 x/menit. sesak nafas jika composmentis,
98%.
Batuk : nyeri dada pasien tampak
Produktif. Setelah dilakukan  Memonitor vital sign, TD tenang, terpasang
DO:
Non produktif. tindakan keperawatan, 110/80 mmHg, nadi O2 3 liter, ivfd NaCl
Tidak ada.  Klien tampak sesak pasien menunjukkan 88x/menit, suhu 36,2℃, RR 0,9% 20
√  Klien terpasang O2 keefektifan pola nafas 20x/menit, SPO2 98% tetes/menit,, Vital
Nafas : 3 L/menit nasal dibuktikan dengan  Menginformasikan / sign TD 110/ 80
Sesak. menggajarkan teknik mmHg, Nadi 86
kanul kriteria hasil
√ Retraksi dada. relaksasi nafas dalam untuk x/mnit, pernafasan
 Pernafasan memperbaiki pola nafas 20 x/mnit, suhu
Apnoe.
20x/menit SPO2  Mendemontrasikan 36,2℃, SpO2 98%
Tidak ada.
97% suara nafas yang
Auskultasi A:Masalah pola nafas
Suara Nafas :  Menggunakan otot bersih, tidak ada
tidak efektif teratasi
bantu pernafasan dyspnea, mampu
Wheezing. sebagian
bernafas dengan
Ronchi.
mudah P:Intervensi
Rales.
Tidak ada.  Menunjukkan jalan dilanjutkan
Perkusi
√ nafas yang paten
Pekak.  Tanda-tanda vital
Sonor. dalam rentang
√ Timpani. normal
 Redup. Gangguan pertukaran
Palpasi gas b.d____________
Vokal Fremitus _________________
Nyeri. _________________
√ Tidak ada.

Perubahan perfusi
jaringan: otak/perifer/
cardiopulmoner (*)
b.d_______________
_________________
_________________

DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

F. CIRCULATION A
Penurunan curah  Cardiac Pump  Mengkaji manajemen nyeri S:- Klien mengatakan
(SIRKULASI) jantung b.d gangguan effectiveness ( nyeri sedang dengan skala sesak nafas
Suhu 36,6 °C. irama jantung  Circulation status nyeri 5 ) berkurang
-Nyeri berkurang
TD : 150 / 90 mmHg.  Vital sign status  Melakukan rekam jantung
HR : _______ X/menit. DS:  Tissue perfusion : ( EKG)
O:K/u sedang
Nadi :72 X/menit. - Klien mengatakan Perifer  Monitor vital sign, TD 150/90 kesadaran
Lemah. Sesak nafas mmhg, nadi 72 x/menit, suhu composmentis,
- Kelelahan Setelah dilakukan 36,6℃ RR 20 x/menit. pasien tampak
Kuat. tindakan keperawatan
√ Tidak teraba.
- Cemas  Monitor suhu,warna dan tenang, skala nyeri
- Nyeri dada diharapkan penurunan 3, terpasang O2 3
kelembaban kulit, tidak
kardiak out put klien liter, ivfd NaCl 0,9%
terdapat sianosis , capilar
Turgor Kulit : teratasi dengan kriteria 20 tetes/menit,, Vital
DO: refill ˂ 3 detik
Baik. hasil sign TD 110/ 80
√ Sedang.
- Klien tampak sesak
 Tanda-tanda vital  Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat- mmHg, Nadi 86
−
−
 Buruk. - Gelisah dalam rentang obatan, O2 3L/menit, x/mnit, pernafasan
Mata Cekung : - Terpasang O2 3 normal ( tekanan pemberian obat aspilet 160 20 x/mnit, suhu
Ya. L/menit nasal kanul darah, nadi dan mg, cpg 300mg, arixtra 36,2℃, SpO2 98%
− Tidak.
respirasi) 2,5mg, candesartan 8 mg.
- Vital sign TD 150/90
√ mmhg, nadi 72
 Dapat A:Masalah penurunan
mentoleransi curah jantung
Sianosis. x/menit, suhu aktifitas, tidak ada teratasi sebagian
Capillary refill < 3 detik. 36,6℃, RR kelelahan
√ Ekstremitas dingin. 20x/menit.  Tidak ada P:Intervensi
− Mual / Muntah.1 kali penurunan dilanjutkan
√ Nyeri kepala. kesadaran
− Perdarahan :______cc.  Tidak ada distensi
− Melalui :____________ vena leher
___________________  Warna kulit normal
Nyeri dada menjalar ke
√ lengan kiri dan leher
T
Gangguan keseimba-
kadang menembus ke
ngan cairan dan
punggung
elektrolit b.d_______
_________________
Pem. Laboratorium :
_________________
Darah Rutin :
√ Hb : 14 Ht : : 45,2 %
Hipertermia b.d____
Leukosit : 11.000 uL T _________________
Trombosit 210 x 10 uL _________________
LED :Tidak diperiksa
Serum Elektrolit :
−

AGD :
− pH :_____________
PCO2 :_____________
 PO2 :_____________ T
Syok hipovolemik/
HCO3 :_____________ hemoragik/cardiogenik
SaO2 :_____________ b.d_______________
_________________
_________________
Lain-lain :
− __________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________

A Nyeri akut b.d iskemia  Pain level  Melakukan pengkajian nyeri, S:Klien menyatakan
jaringan sekunder nyeri berkurang.
terhadap okulasi arteri
 Pain control lokasi pada dada dengan
skala nyeri 5
coroner  Confort Level O:K/u sedang,
 Memberikan istirahat dengan kesadaran
Setelah dilakukan punggung di tinggikan /
DS: composmentis,
tindakan keperawatan posisi semifowler
 Klien mengatakan pasien tampak
nyeri dada
diharapkan nyeri  Mengobservasi reaksi non tenang, skala nyeri
berkurang dengan verbal dari 3, terpasang ivfd
 nyeri menjalar ke kriteria hasil ketidaknyamanan, klien NaCl 0,9% 20
lengan kiri dan leher meringis dan gelisah. tetes/menit, vital sign
kadang menembus
ke punggung
 Mampu mengontrol  Mengontrol / memfasilitasi TD 110 / 80 mmHg,
nyeri suasana lingkungan yang Nadi 88 x/mnit,
 Melaporkan nyeri dapat mempengaruhi nyeri pernafasan 20
DO:
berkurang dengan seperti suhu ruangan, x/mnit, suhu 36,2 ℃,
 Klien tampak pencahayaan dan spO2 98%
menggunakan
kesakitan, meringis, mengurangi kebisingan
manajemen nyeri
gelisah A:Masalah nyeri akut
 Mampu mengenali  Mengajarkan tindakan non
 Skala nyeri 5 farmakologi: teknik relaksasi b/d iskemia jaringan
nyeri ( skala, sekunder teratasi
 Vital sign TD 150 / intensitas, frekuensi nafas dalam dan distraksi
90 mmhg, nadi 72 untuk mengurangi nyeri sebagian
dan tanda nyeri)
x/menit, RR 20
 Mampu mengatakan  Kolaborasi dengan tim medis P:Intervensi
x/menit dalam pemberian analgetik,
rasa nyaman setelah dilanjutkan
 Klien gelisah dan nyeri berkurang injeksi morfin 2,5mg IV jika
sering merubah nyeri dada, injeksi arixtra 2,5
 posisi untuk  Tanda vital dalam mg IV.
menghindari nyeri rentang normal  Monitor vital sign TD
110/80mmhg, nadi 88
x/menit, suhu 36.2℃,
pernafasan 20x/menit, SPO2
98%

DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

I. DISABILITY T
Injuri b.d __________
Kesadaran (GCS) : 15 _________________
M :6 V :5 E :4 _________________
Pupil :
Isokhor.
√ Anisokhor.
−

Refleks Cahaya :
Positif.
√ Negatif.
−

J. EXPOSURE T Pola nafas tidak efektif

Pemeriksaan secara Head b.d_______________
to Toe. _________________
Jejas pada daerah : _________________
Tidak terdapat jejas
 DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN (*) EVALUASI

K. FLUID / FOLLEY T
Perubahan pola elimi-
CATHETER nasi; retention / inkon-
− Pemasangan Catheter. tinentia b.d_________
Urine yang Keluar: _________________
_________ cc. _________________

Warna Urine :
__________________
L. GASTRIC TUBE
− Pemasangan NGT.
Cairan lambung yang
Keluar: _________ cc.
Warna cairan Lambung:
__________________
T Perubahan nutrisi;
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d__________
_________________
_________________

GOING TO :
√ Intensive Care Unit./

HCU
Rawat Inap.
Kamar Operasi.
Rujuk ke RS Lain.
Pulang.
Meninggal.

Catatan:
* Kotak pada kolom Pengkajian diisi dengan tanda Check list (√) pada item yang menjadi pilihan dan tanda Strip (–) pada item yang bukan pilihan.
* Kotak pada kolom Diagnosa Keperawatan diisi dengan huruf ”A” bila aktual, ”R” bila risiko dan ”T” bila tidak terjadi pada klien yang bersangkutan.