ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR

OKSIGENASI DI RUANGAN
ZAAL PRIA RSUD DABO

Disusun Oleh :
Andriati, S. Kep
Nim : 102114004

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Lizawati, S.Kep, Ns, M.Kep Ns.Dian Sriwahyuni, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANGTUAH TANJUNG PINANG
2021/2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Andriati, S.Kep NIM : 102114004

Unit / Ruangan : Zaal Pria Tanggal Pengkajian : 06-04-2021

Kamar / No. TT : 03 Waktu Pengkajian : 14.30wib
Tgl. Masuk RS : 03-04-2021 Auto Anamnesa :
√
Allo Anamnesa :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Tn. A
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : 01-07-1944 (71 Th)
Jenis Kelamin : √ Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : √ Kawin Belum Kawin
Janda/Duda
Jumlah Anak :3
Agama / Suku : Islam/Melayu
Warga Negara : √ Indonesia Asing : _______
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Asing : _____________________________
√ Daerah : Melayu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Lepas
Alamat Rumah : Tangsi Rasep-Dabo Singkep
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. R
Alamat : Tangsi Rasep,Dabo Singkep
Hubungan dengan Klien : Anak
C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter Praktik Rujukan
RS lain.
2. Diagnosa Medik : PPOK
Saat Masuk :
Saat Pengkajian : PPOK
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Sedang.
Alasan : berbaring lemah,sesak napas
Penggunaan alat medik : O2 6L/mt NRM
Lain – lain : Oximetri
2. Kesadaran :
Kualitatif √ Compos mentis Somnolens
Coma Apatis
Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5 Total : 15
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Dalam Batas Normal
Flaping Tremor / Asterixis : Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 140/90 mmHg.
MAP : 84
Kesimpulan : Dalam Batas Normal
b. Denyut Nadi : 92 x/ menit
c. Pernafasan : Frekuensi : 28 x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull
√ Cheyne Stokes
Jenis : √ Dada Perut
d. Suhu : 36C : Oral Axillar √ Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : 12 Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : 150 Cm Berat Badan : 40 Kg.
2
IMT : 17.8 Kg/m
Catatan : Underweight
F. GENOGRAM

71

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: Klien

x : Meninggal

: Tinggal serumah

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)

Riwayat hipertensi ( + ) 1 tahun yg lalu
Riwayat TB.Parul
Kapan : Catatan :
Klien mengatakan
tensinya pernah
mencapai 170/100
mmhg, tetapi Klien sering
kontrol ke Puskesmas
untuk masalah penyakit
Klien mengatakan pernah
5 tahun yg lalu di rawat di rumah sakit
dengan diagnosa medis
TB. Paru

Riwayat minum obat 6 bulan 5 tahun yg lalu Klien mengatakan

sudah
minum OAT dengan
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama dengan
sekarang dan dirawat dirumah sakit. Keluarga Klien tidak ada yang menderita
penyakit seperti klien, dan Klien tidak tahu apa-apa tentang penyakitnya.
Klien ada riwayat merokok 1 bungkus perhari sejak umur 16 tahun dan 2 tahun
terakhir sudah tidak merokok. Minuman beralkohol ( - ).

2. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan lebih kurang 1 minggu Klien menderita batuk tapi tidak bisa
mengeluarkan dahak dan berobat ke Puskesmas tapi tidak berkurang juga.
Tanggal 3-4-2021 sekitar pukul 08.00 WIB Klien dibawa keluarga ke Rumah
sakit dengan keluhan sesak napas,sulit menelan ( + ), ada sariawan ( + ), nyeri
pada ulu hati, badan lemah, BB menurun, demam (+) hilang timbul,
makan/minum berkurang, sakit kepala (+ ).

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Klien tampak sesak,k/u lemah,makan sedikit

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Dirumah Klien makan 3 x sehari dengan nasi,sayur dan lauk ( tanpa daging),
makan habis ½ porsi.

2) Keadaan sejak sakit :

Dirumah sakit Klien makan lunak 3 x sehari dengan diit rendah garam 0,8 gr,
 makan habis ¼ porsi. Minum 4-5 gelas/hari
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Klien tiap kali makan,porsi makan tidak pernah habis hanya 3-4 sendok saja

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
BAK 3-4 kali/hari dan lancar, BAB 1x sehari

Keadaan sejak sakit :

BAK 3-4 kali/hari, warna jernih,kencing keluar sedikit-sedikit, BAB 2 hari sekali

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
BAK 3-4 kali sehari, BAB 2 hari sekali

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mampu melakukan aktivitas bekerja

Keadaan sejak sakit :

Klien hanya berbaring di tempat tidur

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Klien tampak lebih banyak menghabiskan waktu duduk dan berbaring di tempat
tidur karena sesak.

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Dirumah klien istirahat dan tidur lebih kurang selama 5 jam.

Keadaan sejak sakit :

Di Rumah sakit Klien beristirahat dan tidur 3-4 jam
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif √ Positif
b) Banyak menguap : Negatif √ Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif √ Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mampu mengingat kejadian di masa lalu dengan jelas

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan bahwa sakitnya karena sudah tua dan menerima keadaan
penyakitnya.
 Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
Tidak ada nyeri
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Tidak ada nyeri
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
Tidak ada nyeri
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
Tidak ada nyeri
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
Tidak ada nyeri
___________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Severity (menganggu aktivitas) :

______________________________________________________________________
b. Data Obyektif
__________________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Keadaan sejak sakit

Klien mengatakan tidak ada nyeri

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien tampak cemas dengan penyakitnya

Keadaan sejak sakit :

Klien mengeluh tentang penyakitnya
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Klien fokus ketika berbicara
b) Rentang Perhatian : kurang lebih 10 menit
c) Suara dan Cara Bicara: Pelan
d) Postur Tubuh : Lemah
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: Tidak ada

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Dirumah Klien hanya tinggal berdua dengan istri,

Keadaan sejak sakit :

Dirumah sakit Klien jarang dikunjungi keluarga

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien saat menceritakan tentang keluarganya tampak sedih.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Tidak ada

Keadaan sejak sakit :

Tidak ada

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Tidak ada
Pemeriksaan Laboratorium :
Tidak ada

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Di rumah Klien melaksanakan aktivitas sehari-hari tanpa beban
 Keadaan sejak sakit :
Di rumah sakit Klien tampak cemas memikirkan penyakitnya

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak sedih dan menanyakan kapan dia bisa pulang kerumahnya

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 140/ 90 mmHg.
Duduk : 140 / 90 mmHg.
Berdiri : 140/ 90 mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik √ : Negatif Positif
b) Heart Rate : 92 x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : Dalam Batas Normal
Basah : Dalam Batas Normal

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien rajin melaksanakan ibadah
Keadaan sejak sakit :
Selama sakit pola ibadah Klien berubah

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak beribadah ditempat tidur

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( ) An Anemis (√ ) Anemis
e. Kornea : (√ ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( √ ) Anicterik
g. Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
 h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( √ ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( √ ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( √ ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( √ ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( √ ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan

b. Karakteristik cerumen
 Warna : ..coklat...........................................
 Konsistensi : ...lunak..........................................
 Bau : .............................................
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak

f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( √ ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

 Tuli : ( ) Ya ( √ ) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( √ ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dl

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 28 x / menit
b. Irama : ( ) Teratur ( √ ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( √ ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( √ ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( √ ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( √ ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( √ ) Kuning ( ) Hijau
 h. Konsistensi sputum : ( √ ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( √ ) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak

( √ ) Ronchi ( ) Rales
( √ ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer√
 Nadi : 92 x / menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 140/90 mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : ...3 / detik
 Oedema : ( ) Ya (√ ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : 92 x / menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : (√ ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma
 b. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata (Eye = E) : …4……
 Respon motoric (Motoric = M) : …6…….
 Respon verbal (Verbal = V) : …5……. +
TOTAL : …15..
Kesimpulan :
……………………………………………….

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( √ ) Positif ( ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( √ ) Positif ( ) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I
minyak
 Nervus II
disekitarnya
 Nervus III – IV - VI
dapat menggerakkan bola mata keatas, kebawah, kekiri dan kekanan
 Nervus V Sensorik
 Nervus V Motorik
 Nervus VII Sensorik
 Nervus VII Motorik
 Nervus VIII
: Klien dapat membedakan bau-bauan seperti
: Klien dapat melihat dengan jelas orang yang ada
: Klien dapat berkontraksi saat melihat cahaya dan
: Klien dapat merasakan makanan
: Klien dapat mengunyah makanan
: Klien dapat merasakan sentuhan
: Klien dapat tersenyum
: Klen dapat mencerna perkataan dokter dan perawat

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : Klien dapat membedakan rasa pahit dan manis.

Klien dapat berbicara dengan jelas
 Nervus XI : Klien dapat mengangkat bahunya
 Nervus XII : Klien dapat menjulurkan lidahnya

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : (√ ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : (√ ) Ya ( ) Tidak
 Stomatitis : (√ ) Ya ( ) Tidak
 Lidah kotor : (√ ) Ya ( ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya (√ ) Tidak
 b. Muntah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( √ ) Ya ( ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( √ )Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : ( √ ) Ya (√ ) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas (√ ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : ...1.... x / hari
 Diare : ....... x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : ( √ ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : ....... x / menit

g. Hepar : ( ) Teraba ( √ ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( √ ) Kembung/tympani

( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : 140 gr%

b. Nafas berbau keton : (√ ) Ya ( ) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : 3-4 x / hari
: ( √ ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : .200 cc / 8 jam

c. Warna : ( ) Merah ( √ ) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak

 e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( √ ) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : ( ) Elastis ( √ ) Buruk

b. Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan

c. Keadaan kulit : (√ ) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( ) Lembab ( √ ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri :
Kanan :
Ekstremitas Bawah : Kiri :
Kanan

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( √ ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : ..........................................................

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................

e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : 36,7 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 45 Kg
c. Berat badan setelah sakit : 40 Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
1. Radiology Thorax AP Infiltrat Paru

(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1. Rapid Antigen Non Reaktif

2. Hb 46 40-52 %

3. Leukosit 15000 4400-11300/mm3

4. Trombosit 196000 150000-

450000/mm150000-
450000/mm3

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1. Retaphil 1 x 300 mg Oral

2. NAC 3 x 200 mg Oral

3. Fluconazole 1 x 150 mg Oral

4 Aminofusin 1 x 500 mg Parenteral

5 Ventolin 2,5 mg nebulizer Jika sesak

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Andriati )
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. A Ruangan / No. Bed : Ruang Zaal Pria/ 03

Umur : 71 Tahun Diagnosa Medis : PPOK
N SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
O (DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1 DS : - klien mengatakan sesak Hiperventilasi Pola Nafas Tidak
sejak semalam Efektif
DO : - klien tampak sesak
- TTV, TD :
140/90Mmhg
- N : 92x/mt
- RR : 28x/mt
- Terpasang O2 6L/mt
NRM
- SpO2 : 98%
(menggunakan O2
6L/mt NRM)
- Terpasang infus RL
 20tts/mt
- Ronchi (+)
- Wheezing (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Ruangan / No. Bed : Zaal Pria / 03

Umur : 71 Tahun Diagnosa Medis : PPOK

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

O JELAS
1 Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Hiperventilasi Aan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Ruangan / No. Bed : Zaal Pria / 03

Umur : 71 Tahun Diagnosa Medis : PPOK
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter
1 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC
berhubungan dengan : *Respiratory status : -Posisikan pasien untuk Aan
Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan *Respiratory status : -Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan Airway patency -Lakukan fisioterapi dada jika perlu
muskulo-skeletal *Vital sign Status -Keluarkan sekret dengan batuk
- Kelelahan otot pernafasan atau suction
- Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan -Auskultasi suara nafas, catat
- Kecemasan tindakan keperawatan adanya suara tambahan
- Disfungsi euromuskuler selama ………..pasien -Berikan bronkodilator :
- Obesitas menunjukkan keefektifan -Berikan pelembab udara Kassa
- Injuri tulang belakang pola nafas, dibuktikan basah NaCl Lembab
dengan kriteria hasil: - Atur intake untuk cairan
DS: *Mendemonstrasikan mengoptimalkan keseimbangan.
- Dyspnea batuk efektif dan suara - Monitor respirasi dan status O2
- Nafas pendek nafas yang bersih, tidak * Bersihkan mulut, hidung dan
DO: ada sianosis dan dyspneu secret trakea
- Penurunan tekanan (mampu mengeluarkan * Pertahankan jalan nafas yang
inspirasi/ekspirasi sputum, mampu bernafas paten
- Penurunan pertukaran udara per dg mudah, tidakada * Observasi adanya tanda tanda
menit pursed lips) hipoventilasi
- Menggunakan otot pernafasan *Menunjukkan jalan * Monitor adanya kecemasan pasien
tambahan nafas yang paten (klien terhadap oksigenasi
tidak merasa tercekik, * Monitor vital sign
irama nafas, frekuensi *Informasikan pada pasien dan
pernafasan dalam rentang keluarga tentang tehnik relaksasi
normal, tidak ada suara untuk memperbaiki pola nafas.
nafas abnormal) * Ajarkan bagaimana batuk efektif
*Tanda Tanda vital * Monitor pola nafas
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Ruangan / No. Bed : Zaal Pria / 03

Umur : 71 Tahun Diagnosa Medis : PPOK
N HARI/ JAM DIAGNOSA IMPLEMENTAS EVALUASI
O TGL KEPERAWA I ( SOAP)
TAN (RESPON KLIEN / DS
DO)
1 Senin, 15.00wib Pola Nafas -memposisikan S : - klien
05-04- tidak efektif pasien untuk mengatakan
2021 berhubungan memaksimalkan sesak berkurang
dengan : ventilasi O : - posisi klien
Hiperventilasi - Mengeluarkan semifowler
sekret dengan cara - Klien
batuk efektif tampak
-Auskultasi suara tenang
nafas, catat adanya - Sesak
suara tambahan berkuran
g
- TTV: TD
:
140/80m
mHg
- Nadi :
88x/mt
- RR :
24x/mt
- SpO2
98%
A : masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
lanjutkan