FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA MAHASISWA :IKA YULVIA, S.Kep NIM : 102114025

RUANGAN / UNIT :UGD TANGGAL :20 April 2021

DIAGNOSA MEDIK : PPOK

TANGGAL : 20 April 2021 JAM : 15:30 Wib

ANAMNESA : Allo Anamnesa

√ Auto Anamnesa

I. IDENTITAS
KLIEN :
Nama (initial) : Tn. R
Tanggal Lahir / Usia : 14 /04 /1957 ( 64 ) Hari/Bulan/Tahun.
Status Perkawinan : Duda
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Telex

PENGANTAR :
Nama : Tn. A
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat : Telex

II. TRIAGE :
Gawat Darurat (Klien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat / akan menjadi gawat dan terancam nyawa atau
√ anggota badan menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
Gawat (Klien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat).
Darurat (Klien mengalami musibah yang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya).

Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak mengancam nyawa / menjadi
cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
RIWAYAT :
Sesak nafas yang semakin meningkat dirasakan ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit, sesak di
rasakan terus menerus, sesak semakin meningkat saat beraktifitas dan batuk terus menerus.
Riwayat sesak dialami sejak ± 4 tahun yang lalu. Sesak berkurang saat diberikan inhalasi
(nebulizer) dan oksigen

KELUHAN MASUK :
Sesak nafas yang semakin meningkat di rasakan ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT :
Riwayat sesak nafas (asma ) dialami sejak ± 4 tahun yang lalu. Batuk berdahak warna putih
kehijauan, batuk darah tidak ada. Hipertensi tidak ada, Diabetes mellitus tidak ada.

RIWAYAT ALERGI :
Pasien tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.
III. ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT.

DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

A. AIRWAY (JALAN NA-FAS) Bersihan jalan nafas NOC - Memberikan posisi S: Klien mengatakan
√ -Respiratory status : semifowler sesak nafas
Sumbatan tidak efektif b.d
Benda asing. sekresi Ventilation berkurang
-Respiratory Status : - Memberikan oksigen 4 liter /
- Sputum. tertahan,obstruksi
Airway Patency menit nasal O: Klien tampak
√ Cairan. jalan nafas - Aspiration Control tenang, terpasang
Lidah jatuh. - Kolaborasi dengan dokter O2 4 ltr/ mnt vital
Tidak ada. Setelah dilakukan dalam pemberian obat- sign TD
DS : tindakan keperawatan obatan bronkodilator 120/80MMhg, RR
- Dispneu diharapkan klien ( Memberikan inhalasi ) 22 x/menit, Nadi
- Batuk berdahak menunjukkan 88 x/menit, suhu
keefektifan jalan nafas - Mengajarkan klien batuk 36,1℃
yang sulit
dengan dibuktikan efektif
dikeluarhan dengan kriteria hasil : A: Masalah bersihan
DO : - Mengobservasi vital sign TD jalan nafas tidak
- Pasien tampak - Mendemontrasikan 120/80 mmhg, nadi 88 efektif teratasi
sesak batuk efektif dan x/menit, pernafasan 22
- Pasien tampak suara nafas yang x/menit, suhu 36,1℃ P: Intervensi
Batuk berdahak bersih ( dapat dihentikan
mengeluarkan
- RR 28x/menit
sputum)
- TD 140/90mmhg
nadi 90 x/menit - Menunjukkan jalan
nafas yang paten
( frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal )

- Saturasi oksigen
dalam batas normal

Pola nafas tidak efektif

b.d_______________
_________________
 _________________

DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

C. BREATHING Pola nafas tidak efektif NOC - Memberikan posisi S: Klien mengatakan
√
(PERNAFASAN) b.d hiperventilasi -Respiratory Status : semifowler sesak nafas
Inspeksi : Dada simetris Ventilation berkurang
kiri dan kanan, terdapat - Memberikan oksigen 4 liter /
DS: -Respiratory Status :
retraksi menit nasal O: Klien tampak sedikit
Frekuensi nafas : - Dysneu / nafas sesak Airway Patency tenang, terpasang
28 x/menit. - Nafas pendek - Vital Sign Status - Kolaborasi dengaqn dokter Oksigen 4 ltr/ mnt
Batuk : DO : Setelah dilakukan dalam pemberian obat- vital sign TD
Produktif. - Klien tampak sesak tindakan keperawatan obatan bronkodilator 120/80MMhg, RR
√ Non produktif. - RR 28 x/menit diharapkan klien ( Memberikan inhalasi ) 22 x/menit, Nadi
Tidak ada. - Nafas pendek, terdapat menunjukkan 88 x/menit, suhu
Nafas : - Mengajarkan klien batuk 36,1℃
retraksi keefektifan pola nafas
Sesak. efektif
- Penurunan SPO2 dengan dibuktikan A: Masalah pola nafas
√ Retraksi dada. dengan kriteria hasil : - Mengobservasi vital sign tidak efektif
Apnoe.
teratasi
Tidak ada. - Mendemontrasikan
Auskultasi betuk efektif dan P: Intervensi
Suara Nafas : suara nafas bersih dihentikan
Wheezing.
√ Ronchi.
 Rales. - Menunjukkan jalan
Tidak ada. nafas yang paten
Perkusi ( frekuensi nafas
Pekak. dalam batas normal,
Sonor. tidak ada suara
√ Timpani. nafas tambahan
Redup.
Palpasi - Tanda-tanda vital
Vokal Fremitus dalam batas normal
Nyeri.
Gangguan pertukaran
Tidak ada.
gas b.d____________
√
_________________
_________________

Perubahan perfusi
jaringan: otak/perifer/
cardiopulmoner (*)
b.d_______________
_________________
_________________

DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)
F. CIRCULATION Penurunan curah
(SIRKULASI) jantung b.d________
Suhu : 36 °C. _________________
TD : 140/90 mmHg. _________________
HR : _______ X/menit. _________________
Nadi :90 X/menit.
Lemah.
Kuat.
√ Tidak teraba.

Turgor Kulit :
Gangguan keseimba-
Baik.
ngan cairan dan
√ Sedang.
elektrolit b.d_______
Buruk.
_________________
Mata Cekung :
_________________
Ya.
Tidak. Hipertermia b.d____
_________________
Sianosis. _________________
Capillary refill < 3 detik.
√ Ekstremitas dingin.
Mual. Muntah.
Nyeri kepala.
Perdarahan :______cc.
Melalui :____________
___________________
 Nyeri dada menjalar Syok hipovolemik/
ke_________________ hemoragik/cardiogenik
b.d_______________
_________________
_________________

Pem. Laboratorium :
Darah Rutin :
Hb :_____ Ht : ______
Leukosit : __________
Trombosit :__________
LED :______________
Serum Elektrolit :
___________________
____________________ Nyeri b.d__________
_________________
_________________
AGD :
pH :_____________
PCO2 :_____________
PO2 :_____________
HCO3 :_____________
SaO2 :_____________

Lain-lain :
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
 DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

I. DISABILITY Injuri b.d __________

Kesadaran (GCS) : _________________
M:6 V:5 E:4 _________________
Pupil :
Isokhor.
√ Anisokhor.
Refleks Cahaya :
Positif.
√ Negatif.

J. EXPOSURE Pola nafas tidak efektif

Pemeriksaan secara Head b.d_______________
to Toe. _________________
Jejas pada daerah : _________________
Tidak ada jejas
 DIAGNOSA
PENGKAJIAN (*) TUJUAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN (*) EVALUASI

K. FLUID / FOLLEY Perubahan pola elimi-

CATHETER nasi; retention / inkon-
Pemasangan Catheter. tinentia b.d_________
Urine yang Keluar: _________________
_________ cc. _________________

Warna Urine :
__________________
L. GASTRIC TUBE
_ Pemasangan NGT.
Cairan lambung yang
Keluar: _________ cc.
Warna cairan Lambung:
__________________
T Perubahan nutrisi;
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d__________
_________________
_________________

GOING TO :
Intensive Care Unit.
Rawat Inap.
Kamar Operasi.
Rujuk ke RS Lain.

√ Pulang.
Meninggal.

Catatan:
* Kotak pada kolom Pengkajian diisi dengan tanda Check list (√) pada item yang menjadi pilihan dan tanda Strip (–) pada item yang bukan pilihan.
* Kotak pada kolom Diagnosa Keperawatan diisi dengan huruf ”A” bila aktual, ”R” bila risiko dan ”T” bila tidak terjadi pada klien yang bersangkutan.