Kasus

Tn.X 26 tahun dibawa ke IGD RS Mawar dengan keadaan mengalami penurunan

kesadaran. Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe
bongkrek. Klien mengatakan dirumah sudah muntah satu kali dan merasa mual. Hasil
pemeriksaan perawat diperoleh: tampak hipersekresi kelenjar ludah, kesadaran : Somnolen, Nadi 67
x/mnt, Kuat, Reguler RR : 23 x/mnt, Cepat dan dangkal, dan T : 36 0C. Selain itu didapatkan CRT : < 2 detik
sianosis, EKG menunjukkan sinus bradikardia.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTENSIVE CARE UNIT

Diagnosa Medis ... ... ...

PRIMER SURVEY IDENTITAS

Nama : Tn.X Jenis Kelamin : L/P Umur : 26 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan :Lajang Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Sumber informasi : Alamat : Jl. Medan
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, muntah setelah makan tempe,
pusing. 

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan: Bersihan

jalan nafas tidak efektif
AIRWAY berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas

Kriteria Hasil (NOC):

Jalan Nafas :  Paten √ Tidak Paten Setelah dilakukan tindakan
Obstruksi :  Lidah √√ Cairan  Benda Asing  N/A keperawatan selama 2x15
Suara Nafas: Stidor Snoring  Gurgling menit  pasien menunjukkan
 N/A bersihan jalan nafas menjadi
efektif dengan criteria hasil:
Keluhan Lain: RR : 23 x/ menit, cepat dan dangkal.
Status Pernapasan :
Pertukaran Gas tidak akan
terganggu di buktikan
dengan :
-  Kesadaran
composmentis, TTV
menjadi normal,
 pernafasan menjadi
 normal
yaitu tidak mengalami
nafas dangkal 

Intervensi (NIC):
-  kepatenan jalan nafas :
 buka jalan nafas, suction, fisioterapi
dada sesuai indikasi
-  Identifikasi kebutuhan
insersi jalan nafas
 buatan
-  Monitor pemberian oksigen, vital
sign tiap 15 menit
-  Monitor status respirasi: adanya
suara
nafas tambahan.
-  Identifikasi sumber alergi: obat,
makanan, dll, dan reaksi yang
 biasa terjadi.
-  Monitor respon alergi selama 24 jam
-  Ajarkan/ diskusikan dgn
klien/keluraga untuk menghindari
alergen
-  Ajarkan tehnik nafas dalam dan
batuk efektif
-  Pertahankan status
hidrasi untuk menurunkan viskositas
sekresi
- Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian
O2, obat bronkhodilator, obat anti
allergi, terapi nebulizer, insersi jalan
nafas, dan pemeriksaan laboratorium:
AGD

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Kriteria Hasil (NOC) : … … …

Gerakan dada: √ Simetris  Asimetris
Irama Nafas : √ Cepat √ Dangkal  Normal Intervensi (NIC):
1. … ………………..
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
2. ………………………
Retraksi otot dada :  Ada √ N/A 3. ………………………
4. ……………………..
Sesak Nafas :  Ada √ N/A  RR : ...23... x/mnt
Batuk : √ Efektif  Tidak efektif
Hasil AGDA :....................
Bunyi nafas : .....................
Keluhan Lain: ……............

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Kriteria Hasil : … … …
Akral :  Hangat √ Dingin
 Nadi : √ Teraba  Tidak teraba Intervensi :
1.
Sianosis : √ Ya  Tidak
2. … …
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik 3. … …
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Karakteristik Nyeri : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lokasi Edema: Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan berhubungan
PRIMER SURVEY

dengan intake tidak adekuat

(Anoreksia, Mual dan
Muntah)

Respon : √ Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran :  CM  Delirium √ Somnolen  ... ... Setelah dilakukan tindakan
... keperawatan selama 2x15 menit
pasien menunjukkan  pemenuhan
GCS :  Eye .3..  Verbal ... 5  Motorik ...3 nutrisi dapat adekuat/terpenuhi
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis dengan criteria hasil:
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada -  Status Gizi Asupan
Keluhan Lain : … … Makanan dan Cairan ditandai
pasien nafsu makan meningkat,
mual dan muntah hilang, pasien
tampak segar
-  Status 
Gizi; Nilai Gizi terpenuhi
dibuktikan dengan BB
meningkat, BB tidak turun.

Intervensi :
1. Ketahui kesukaan makanan pasien
2. Tentukan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
3. Timbang berat badan pasien dalam
interval yang tepat
4. Pantau kandungan nutrisi dan kalori
pada catatan asupan
5. Tentukan motivasi pasien untuk
mengubah kebiasaan makan
6. Diskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein
7. Diskusikan dengan dokter kebutuhan
stimulasi nafsu makan, makanan
pelengkap, pemberian makanan
melalui slang.
8. Rujuk ke dokter untuk menentukan
 penyebab perubahan nutrisi
9. Rujuk ke program gizi di komunitas
yang tepat, jika pasien tidak dapat
membeli atau menyiapkan makanan
yang adekuat.

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE : -
Deformitas :  Ya √ Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya √ Tidak
Abrasi :  Ya √ Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya √ Tidak 1. … … …
Laserasi : Ya √ Tidak 2. … … …
Edema : Ya √Tidak 3.
Keluhan Lain:
……
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Alergi : - Intervensi :
1. … … …
Medikasi :- 2. … … …

Ibu klien mengatakan

Riwayat Penyakit Sebelumnya:
klien belum pernah dirawat dirumah sakit.

Makan Minum Terakhir: makan tempe

Even/Peristiwa Penyebab: Ibu

klien mengatakan
bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah
makan tempe bongkrek.

Tanda Vital :

BP : 100/60 mmHg N : 67 x/menit S: 36 0C

RR : 23 x/i
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Intervensi :
3. … … …
Kepala :mesosephal, klien berambut berambut lurus
4. … … …
dan panjang serta tidak rontok
Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil
keduanya (+) terhadap cahaya konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak
mengalami gangguan pendengaran
 Hidung : Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat
polip pada hidung.
Muka : wajah klien tampak simetris.
Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa
mulut basah, bibir basah.
Palpasi .Tidak ada edema, Leher : Tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid
Dada:
Inspeksi :
Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 23 x/menit,
cepat dan dangkal
Palpasi : HR 55x/menit,
SECONDARY SURVEY

Perkusi :
Auskultasi : suara jantung s1 dan s2 tunggal.
Abdomen:

Inspeksi : tidak ada luka memar

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada

abdomen, tidak asites

Perkusi : hipertimpani.

Auskultasi : peristaltik usus 8x/mnit

Pelvis: -
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tidak terdapat luka,
Palpasi : capilari revil <2 akral dingin
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN
Hasil: ...........................
 CT-SCAN
Hasil:……………………..
 USG
Hasil: ……………………………
 EKG
Hasil ……………………………..
 ENDOSKOPI
Hasil:...................................
√ AGDA
Hasil: ..................................
 Darah Lengkap
Hasil:……………………………
 Enzim jantung
Hasil:…………..
 Lain-lain, ... ...
Hasil :.............................................
TERAPI:
Cairan:.RL 20 tts/i
Obat-obatan:.................
Lainnya:...........

Tanggal Pengkajian : 4/11/2020 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :08.00
SAROKA
Keterangan :
NAMA TERANG :