Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan

gangguan batuk.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )

Ketidak efektifan  Status Respirasi : jalan Manajemen jalan nafas

nafas paten/lancar  Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas,
pembersihan jalan nafas
 Status Respirasi :Ventilasi suction, fisioterapi dada sesuai indikasi
berhubungan dengan : efektif  Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas
buatan
Obstruksi Jalan nafas  Status Respirasi :
 Monitor pemberian oksigen, vital sign
Data Subyektif Pertukaran gas Efektif
tiap ....... jam
Klien mengatakan :  Tidak terjadi aspirasi
 Monitor status respirasi : adanya suara nafas
 Sesak nafas tambahan.
Setelah dilakukan asuhan
 Sputum tak bisa keluar  Identifikasi sumber alergi : obat,makan an,
keperawatan selama …… x 24
Data Obyektif dll, dan reaksi yang biasa terjadi
jam :
 Batuk tidak efektif  Monitor respon alergi selama 24 jam
 Klien mampu mengidentifikasi
 Dispnea /Orthopnea/  Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk
dan mencegah faktor yang dapat
Sianosis menghindari alergen
menghambat jalan nafas
 Perubahan ritme &  Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
 Menunjukkan jalan nafas yang
frekuensi pernafasan  Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan
paten : klien tidak merasa
 Gelisah viskositas sekresi
tercekik, tidak terjadi aspirasi,
 Suara nafas tambahan :  Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
frekuensi pernafasan dalam
rales ,crakles,ronkhi, obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi
rentang normal :
wheezing nebulizer, insersi jalan nafas, dan
Respirasi:
 Sputum produktif pemeriksaan laboratorium: AGD
Dewasa:16-20/mnt
 Karakteristik sputum: Penghisapan jalan nafas
 Tidak ada suara nafas
……  Tentukan kebutuhan penghisapan sekret
abnormal
 TD… mmHg N :…. melalui oral maupun tracheal
 Mampu mengeluarkan sputum
x/mnt  Monitor saturasi oksigen klien dan status
dari jalan nafas
RR……. x mnt S.…. C  Menunjukkan pertukaran gas
hemodinamik selama dan setelah
penghisapan
efektif
 Catat tipe dan jumlah sekresi
- pH : 7.35 – 7.45
Pencegahan Aspirasi
- PaCO2 : 35 – 45 %  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
muntah dan kemampuan menelan.
- PaO2 : 85 – 100 %
 Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30-45
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L derajad setelah makan, untuk mencegah
- SaO2 : 96-97 % ( perifer) aspirasi dan mengurangi dispnea.

 Tidak ada dyspnea dan

sianosis, mampu bernafas
dengan mudah Nama Perawat
 Menunjukkan ventilasi
adekuat
 Ekspansi dinding dada
simetris, tidak ada : penggunaan ( .............................................)
otot-otot nafas tambahan,
retraksi dinding dada, nafas
cuping hidung, dyspnea, taktil
fremitus
 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen
yang tidak adekuat.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) ( NOC )
Tgl : Jam :
Gangguan pertukaran gas  Status respirasi :
Pertukaran gas adekuat
berhubungan dengan :
 Status respirasi : Ventilasi
pemasukan oksigen yang efektif
 Keseimbangan elektrolit
tidak adekuat
dan asam basa
Data Subyektif
Klien mengatakan : Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …. x 24
 Sakit kepala
jam :
 Gangguan penglihatan /
 Menunjukkan pertukaran gas
visual : pandangan kabur
efektif
 Kelelahan
- pH : 7.35 – 7.45
 Sesak nafas
 Merasa kebingungan - PaCO2 : 35 – 45 %
- PaO2 : 85 – 100 %
Data Obyektif
 Dispnea - BE : + 2 s/d – 2 meq/L
 Takikardi
- SaO2 : 96-97 %
 Sianosis
 Tidak ada dyspnea dan
 Gelisah
sianosis, mampu bernafas
 Hipoksia(penurunan PO2)
dengan mudah
 Hiperkarbia(peningkatan
 Menunjukkan ventilasi
PCO2)
adekuat, ekspansi dinding
 Irama / frekuensi kedalaman dada simetris, suara nafas
nafas abnormal bersih, tidak ada :
 Tensi ………. mmHg penggunaan otot-otot nafas
 RR …………. x /mnt tambahan, retraksi dinding
 Nadi ………x/mnt dada, nafas cuping hidung,
 SpO2 …………. % dyspnea, taktil fremitus
 AGD / BGA abnormal  TTV dalam batas normal
  Menunjukkan orientasi
kognitif baik, dan status
mental adekuat
 Menunjukkan keseimbangan
elektrolit dan asam basa
Na : 135 – 145 meq/L
Cl : 100-106 meq /L
K : 3,5 – 5.5 meq/L
Mg :1,5 – 2,5 meq / L
Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl
Rencana Tindakan
(NIC )
Manajemen jalan nafas
 Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman,
usaha nafas, dan produksi sputum.
 Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas,
dan siapkan klien untuk tindakan ventilasi
mekanik sesuai indikasi
 Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen
yang dilembabkan.
 Jelaskan penggunaan alat bantu yang
dipakai klien : oksigen, mesin penghisap,
dan alat bantu nafas
 Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif
 Lakukan tindakan untuk mengurangi
konsumsi oksigen : kendalikan demam,
nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
 Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
obat bronkhodilator, terapi nebulizer /
inhaler, insersi jalan nafas
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
 Pertahankan kepatenan IV line, dan balance
cairan
 Monitor status mental, elektrolit, dan
abnormalitas serum
 Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD
abnormal, kelelahan
 Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
 Monitor status neurologi dan atau
neuromuskular : tingkat kesadaran dan
adanya kebingungan, parestesia, kejang
 Kolaborasi dengan Tim medis untuk
pemeriksaan AGD, pencegahan dan
penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation
 Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu
dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP
 Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat
vasodilator dan atau vasokonstriktor
Nama Perawat
( ..........................................)
 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan :
 Hiperventilasi
 Hypoventilasi
 Deformitas tulang,
dinding dada
 Penurunan energi /
kelelahan: Anemia
 Disfungsi neuro
muscular: GBS
 Kerusakan
musculoskeletal:
Cedera Tulang
Belakang
 Posisi tubuh yg tidak
sesuai
 Nyeri
 Obesitas
Data Subyektif
Klien mengatakan :
 Sesak nafas
 Nafas pendek
 Cemas
Data Obyektif
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penggunaan otot bantu
nafas
 Nafas cuping hidung
 Ekspirasi memanjang
 Pernafasan nasal faring
 Dyspnea/Orthopnea
 RR: …...... x mnt
 Nadi: …..... x mnt
 Tipe Pernafasan :
Kusmaul, Biot,
Cheynestokes.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak
teratur.
Tujuan Keperawatan
( NOC )
 Status pernafasan : ventilasi
adekuat
 Status Tanda Vital Stabil
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan :selama ..... x 24 jam
 Sesak nafas berkurang sampai
dengan hilang
 Ekspirasi dada simetris
 Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada nafas pendek
 Bunyi nafas tambahan tidak ada
(wheezing, ronchi, ....)
 Tidak ada nyeri dan cemas
 TTV dalam batas normal;
- Suhu: 36,3-37,4 C
- Nadi: Bayi: 140x /menit
Anak 2th: 120x /menit
Anak 4th: 100x /menit
Anak 10-14th:85- 90x /mnt.
Laki2dewasa:60-70x/ menit
Premp.dewasa:70-85x /mnt
Dewasa : 80-85x /menit
- TD :
Bayi syst. 60-80 mmHg
Anak > 10th: 90/60 mmHg
Umur 10-30 th: 110/75 mmHg
Umur 30-40 th: 125/85 mmHg
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
Umur > 60 th: 150/90 mmHg
- Eupnoe (pernafasan normal)
- Respirasi:
Bayi: 30-50xmenit
Balita: 30-40x/menit
Anak: 22x/menit
Dewasa: 10-18 x/ mnt
Rencana Tindakan
(NIC )
Manajemen Jalan Nafas
 Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
 Jaga kepatenan jalan nafas: suction,
batuk efektif
 Kaji TTV, dan adanya sianosis
 Pertahankan pemberian O2 sesuai
kebutuhan
 Kaji adanya penurunan ventilasi dan
bunyi nafas tambahan, kebutuhan
insersi jalan nafas: ET, TT
 Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
di tulang dada
 Kaji peningkatan kegelisahan,
ansietas dan tersengal-sengal
 Monitor pola pernafasan (Bradipnea,
takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
irama, kedalaman, dan usaha respirasi
 Monitor tipe pernafasan : Kusmaul,
Cheyne Stokes, Biot
 Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan
keluarga.
 Kolaborasi Tim medis : untuk
program terapi, pemberian oksigen,
obat bronkhodilator, obat nyeri cairan,
nebulizer, tindakan/ pemeriksaan
medis, pemasangan alat bantu nafas,,
dan fisioterapi
 ..................................
Nama Perawat
( ............................................)

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
 Tgl : Jam :
Penurunan curah  Pompa jantung efektif Perawatan Jantung
jantung berhubungan  Status sirkulasi adekuat  Kaji tekanan darah, sianosis,status pernafasan dan status
dengan :  Status tanda vital dalam mental
rentang yang diharapkan  Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas pendek, nyeri,
 Hipovolemia palpitasi, atau pusing
 Peningkatan beban Setelah dilakukan Asuhan  Monitor denyut jantung, irama dan nadi
kerja ventrikel keperawatan selama …x 24  Monitor efektifitas pemberian O2
 Kerusakan ventrikel jam.:  Monitor status mental: gelisah, cemas
 Ischemia ventrikel  Atur posisi tidur sesuai kondisi klien.
 Gambaran ECG normal  Hindari Valsafa Manuver : mengejan, bersin, menahan
Data Subyektif  Tidak ada edema paru, bowel, menahan bab/bak
Klien mengatakan : perifer, acites, distensi vena  Jelaskan penggunaan, dosis, efek samping pengobatan
 Nyeri dada jugularis kepada klien dan keluarga.
 Sesak nafas  Dapat mentoleransi  Berikan informasi meliputi pembatasan aktifitas, perubahan
 Kelelahan aktifitas, tidak ada diet kepada klien dan keluarga.
 Cemas kelelahan.  Kolaborasi : medis (untuk pemberian terapi antiaritmia,
 Berdebar-debar  Tidak sianosis nitrogliserin, vasodilator, anti koagulan, terapi cairan &
  Nilai AGD normal (PaO2: oksigenasi), sosial pastoral, ahli gizi.
Data Obyektif 70-110 mmHg, PaCO2: 36- Perawatan sirkulasi
 Dispnea, orthopnea 44 mmHg, pH art.: 7,36-  Monitor tanda kelebihan cairan, asupan cairan, haluaran
 Disritmia 7,44, HCO3: 22-26 urine
 Perubahan EKG mmol/l )  Monitor denyut perifer, pengisian kapiler, suhu, dan warna
 Edema : ekstremitas  BJ urine normal : ekstremitas
 Kulit dingin / 1,010–,025 mg/l  Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui adanya ronchi
lembab  Urine output normal (30 basah, atau bunyi tambahan
 Capilary Refill>3 cc/jam) 
detik  TTV dalam batas normal; Monitor tanda vital
 Kekuatan denyut - Nadi: Laki2dewasa:60-  Monitor TTV tiap ……….. jam.
nadi menurun / 70x /menit  Monitor tanda vital saat klien berbaring, duduk, berdiri,
melemah Premp.dewasa:70-85x sebelum, selama, dan sesudah klien aktifitas..
 Frekuensi denyut /menit
jantung dan - TD (RR):
respirasi meningkat Anak >10th: 90/60
 Sianosis mmHg
 Distensi vena Umur10-30 th:110/75
jugularis mmHg
 Enzim jantung Umur 30-40 th:125/85 Nama Perawat
abnormal: mmHg
 Hasil Umur 40-60 th:140/90
Echocardiografi : mmHg ( ............................................)
Fraksi ejeksi < Umur > 60 th: 150/90
40% mmHg
Respirasi:
- Dewasa: 10-18 x/mnt