RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : …………………………………
UMUR J/K : ………………………………L/P
No. RM : …………………………………
RUANGAN : …………………………………
D/ MEDIS : …………………………………

ISPA
Tanggal Diagnosa Nama
No Tujuan / NOC Intervensi keperawatan/ NIC
& jam Keperawatan & paraf
a.Ketidakefektifan setelah Isap Jalan Nafas
Bersihan Jalan dilaksakan  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
Nafas asuhan
 Auskultasi suara nafas sebelum dan
keperawatan sesudah suctioning.
Faktor yang selama 1 x 24  Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
berhubungan: Dengan Kriteria  Minta Pasien nafas dalam sebelum
 Lingkunga hasil: suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan
n -Suara nafas nasal untuk memfasilitasi suksion
(Mengisap bersih nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap
asap) -Secret di jalan melakukan tindakan
 Obstruksi nafas Bersih  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam setelah dlakukan
Jalan _Respiratori suction
Nafas Normal,PCH (+)  Monitor status oksigen pasien
 Hentikan suksion dan berikan
(Mukus
oksigen apabila pasien
dalam menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
jumlah
berlebihan,
Management Jalan Nafas
Sekresi  Posisikan pasien untuk
yang memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
tertahan/si  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sa sekresi)  Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Sekresi  Auskultasi suara nafas, catat
dalam adanya suara tambahan
 Atur intake untuk cairan
bronki mengoptimalkan keseimbangan.
 Fisiologis  Monitor respirasi dan status O2
(jalan
nafas
alergis,pen
yakit paru
obstruksi
kronis,infe
ksi)
b. Hipertermi setelah dilakukan PENGATURAN SUHU
 Monitor Minimal tiap 2 jam
asuhan
 Rencanakan monitoring suhu secara
Faktor yang keperawatan continue
berhubungan : selama 1 x 24  Monitor TTV
 Monitor warna dan suhu kulit
 Peningkatan dengan criteria  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
metabolisme, hipotermi
hasil :
dehidrasi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Suhu 36 -37  Selimuti pasien untuk mencegah
ºC (dalam hilangnya kehangatan tubuh.
rentang
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
normal)
keletihan akibat panas .
- Tidak ada
 Diskusi tentang Pentingnya
perubahan
pengaturan suhu dan kemungkinan
warna kulit
efek negative dari kedinginan
dan tidak ada
pusing  Beritahukan tentang indikasi
merasa terjadinya keletihan dan penanganan
nyaman. emergency yang diperlukan.
- TTv dalam  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
rentang pengananan.
normal  Kolaborasi dengan dokter untuk
 Tidak ada pemberian antipiretik.

tremor,berke
ringat,dan
menggigil
c.Ketidakseimban · MONITOR NUTRISI
gan nutrisi kurang
Setelah  Monitor adanya penurunan berat
dari kebutuhan badan
dilakukan
tindakan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
faktor yang keperawatan yang biasa dilakukan (Mencuci
selama 1x 24 tangan sebelum makan)
berhubungan :
jam status  Monitor kulit kering dan turgor kulit
- Ketidakmampua nutrisi pasien  Monitor tumbuh kembang anak
n menelan atau normal dengan  Monitor tanda tanda anemia
kriteria hasil  Monitor kalori dan intake nutrisi
mencerna
- Intake nutrient
nutrisi oleh MANAJEMEN NUTRISI
normal
faktor bilogis, - Adanya  Kaji adanya alergi makanan
psikologis atau peningkatan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
sosial ekonomi BB sesuai menentukan jumlah kalori dan nutrisi
- Intoleransi dengan tujuan yang dibutuhkan pasien
makanan dan Berat  Anjurkan pasien untuk
- Mual dan badan normal mengkonsumsi makanan sehat
- Intake Seimbang( vitamin dan protein)
muntah
makanan dan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
cairan normal catatan makan harian (agar membantu
- Mampu meningkatkan nafsu makan anak)
mengidentifik  Informasikan pada pasien / keluarga
asi kebutuhan pasien tentang manfaat nutrisi
nutrisi  Kolaborasi dengan dokter untuk
pemasangan NGT sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan ,

pemberian anti emetic dan

Pertahankan terapi IV Line
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipotonik papilla lidah dan cavitas
oval