Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Infeksi
- Disfungsi neuromuskular
- Hiperplasia dinding bronkus
- Alergi jalan nafas
- Asma.
- Trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efektif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
NOC Airway Management
 Respiratory status : Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Respiratory status : Airway patency thrust bila perlu
 Aspiration Control  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama nafas buatan
…… Pasien menunjukan bersihan jalan efektif  Pasang mayo bila perlu
dibuktikan dengan :
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Kriteria Hasil :
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Lakukan suction pada mayo
dyspneu  Berikan bronkodilator bila perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Mampu
mengidentifikasikan dan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
mencegah factor yang dapat menghambat keseimbangan.
jalan nafas  Monitor respirasi dan status O2
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada keluarga tentang suctionig
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC)l Intervensi (NIC)
Kolaborasi
2. Cemas NOC : NIC :
Definisi :  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Coping
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Impulse control
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan selama…….. pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Kecemasan teratasi dengan :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang Kriteria Hasil : selama prosedur
akan datang dan memungkinkan individu untuk  Klien mampu mengidentifikasi dan  Temani pasien dan keluarga untuk memberikan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengungkapkan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut
tindakan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Berhubungan dengan faktor keturunan, krisis menunjukkan tehnik untuk mengontol prognosis
situasional, stress, perubahan status kesehatan, cemas  Libatkan keluarga untuk menemani anak/pasien
ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang  Vital sign dalam batas normal  Instruksikan pada ortu pasien menggunakan teknik
pengetahuan dan hospitalisasi.  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa relaksasi
Batasan karakteristik tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia berkurangnya kecemasan
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Kontak mata kurang
 Bantu keluarga pasien keluarga mengenal situasi yang
 Kurang istirahat menimbulkan kecemasan
 Berfokus pada diri sendiri  Dorong keluarga pasien untuk mengungkapkan
 Iritabilitas perasaan, ketakutan, persepsi
 Takut  Kelola pemberian obat anti cemas.
 Nyeri perut
 Diare, mual, kelelahan
 Bingung
 Gemetar
 Anoreksia, mulut kering
 Peningkatan TD, denyut nadi, RR
 Kesulitan bernafas
 Bloking dalam pembicaraan

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

 Sulit berkonsentrasi
Diagnosa keperawatan / Masalah Intervensi (NIC)
No Tujuan dan Kriteria (NOC)
Kolaborasi
3. Defisit Volume cairan NOC: NIC :
 Fluid balance
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Hydration Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke  Nutritional Status : Food and Fluid  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sodium
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Faktor-faktor yang berhubungan:  Tekanan darah dalam batas normal
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
 MAP dalam batas normal (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Tekanan vena central adekuat  Monitor vital sign
 Pulsasi perifer teraba  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik :  Intake –output 24 jam seimbang
DS kalori harian
 Kehausan tidak ada
- Haus  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Hidrasi kulit baik
DO  Membrane mukosa lembab  Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah  Elektrolit serum dalam batas normal  Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering  Kebingungan tidak terjadi  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
 Atur kemungkinan tranfusi
- Penurunan urine output
 Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat
- Kelemahan

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Diagnosa keperawatan / Masalah Kolaborasi
No
4. Defisit perawatan diri
(toileting, feeding, dressing, higiene)
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL
pada diri
Faktor yang berhubungan : kelemahan,
gangguan kognitif dan perceptual, kerusakan
neuromuskular, nyeri, penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,
kerusakan muskuloskletal, kerusakan
persepsi/kognitif, kecemasan, kelelahan
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Tujuan dan Kriteria (NOC)
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama……………defisit perawtan
diri teratasi dengan :
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
Activity Tolerance (ketahanan
beraktivitas)
 Saturasi oksigen DRH*) sebagai
respon terhdap aktivitas
 Denyut jantung DRH*) sebagai
respon terhdap aktivitas
 Frekuensi pernapasan DRH*)
sebagai respon terhdap aktivitas
 Tekanan darah sistolik DRH*)
sebagai respon terhdap aktivitas
 Usaha dalam bernapas sebagai
respon terhdap aktivitas
Intervensi (NIC)
NIC :
Terapi aktivitas
 Monitor kondisi umum anak
 Mandikan anak setiap hari atau sesuai indikasi
 Bantu anak mengenakan pakaian yang layak
 Jaga agar rambut tetap bersih, rapi
 Pasang alat penampung urine atau cateter apabila
diinstrusikan
 Berikan perawatan kateter yang tepat
 Bersihkan kulit setelah BAB dan BAK
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

 Kekuatan kemampuan.
 Laporan penampilan aktivitas  Pertimbangkan usia klien jika mendorong
sehari-hari pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
5. Diare NOC: NIC :
 Bowel elimination Diarhea Management
Definisi :
Buang air besar yang tidak teratur. Kriteria Hasil :  Identifikasi factor-faktor yang memungkinkan timbulnya
 Pola eliminasi dalam batas normal diare
Faktor yang berhubungan  Kontrol terhadap pergerakan feses  Monitor tanda dan gejala diare
Psikologi  Warna feses dalam batas normal  Instrusikan keluarga pasien untuk melaporkan setiap
- Tingkat stress dan cemas yang tinggi  Feses yang dikeluarkan sesuai diit episode diare
Situasional  Konsistensi lunak dan berbentuk  Observasi turgor kulit secara teratur
- Efek dari medikasi  Diare tidak terjadi  Lakukan pemeriksaan kultur dan ensivitas feses
- Kontaminasi  Tidak ada kram  Evaluasi obat-obatan terhadap efek samping
- Penyalahgunaan alkohol gastrointestinal
- Radiasi  Ajarkan pasien atau keluarga untuk minum obat diare
- Toksin dengan epat
- Makanan per NGT  Evaluasi catatan asupan nutrisi
Fisiologi  Monitor kulit diarea perineal terhadap iritasi dan
- Inflamasi ulserasi
- Malabsorbsi  Ukur keluaran feses
- Proses infeksi  Berikan diit rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori
- Iritasi  Instusikan larangan mengkonsumsi laksatif
- Parasit  Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
DS  Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
- Nyeri perut  Instrusikan pada keluarga untuk mencatat warna,
- Urgensi volume, frekuensi dan konsistensi feses
- Kejang perut  Kolaborasi jika tanda dan gejala menetap

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

DO  Monitor hasil laboratorium (elektrolit dan leukosit)

- BAB lebih dari 3x perhari  Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indicator
- Bising usus hiperaktif dehidrasi
 Konsultasi dengan ahli gizi untuk diit yang tepat

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
6. Gangguan membran mukosa mulut NOC: Restorasi Kesehatan Mulut
 Kesehatan Mulut
Definisi :  Integritas Jaringan dan Membran  Rencanakan makanan sedikit tapi sering; pilih
Gangguan pada bibir atau jaringan lunak Mukosa makanan yang lembut dan sediakan makanan yang
rongga mulut. didinginkan atau makanan dalam suhu ruang
Setelah dilakukan perawatan selama …. jam  Bantu pasien dan dalam memilih makanan yang
Faktor-faktor yang berhubungan: pasien menunjukkan kesehatan mulut lembut, lunak dan tidak asam.
- Celah bibir atau celah palatum dengan kriteria:  Tingkatkan perawatan gigi setiap 2 jam dan 2 kali
- Kondisi patologis-rongga mulut  Integritas mulut, lidah, gusi dan gigi. pada malam hari jika stomatitis tidak dapat
 Mampu mengingesti makanan dan dikendalikan.
Batasan Karakteristik : cairan dengan meningkatkan  Gunakan sikat gigi berbulu lembut untuk
Subjektif kenyamanan. menghilangkan debris pada gigi
Nyeri/ketidaknyamanan pada mulut  Anjurkan pada orang tua untuk membantu
Melaporkan sendiri adanya rasa yang tidak membersihkan mulut pasien dengan sering
normal menggunakan larutan natrium bikarbonat, salin
Objektif hangat ataularutan hidrogen perioksida
Kesulitan berbicara  Hindari penggunaan permen bergula atau permen
Fisura, ceilitis karet.
Perdarahan  Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan
Halitosis gejal infeksi sesering mungkin.

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Diagnosa keperawatan /
No
Masalah Kolaborasi
7. Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolism sel
- Keterlambatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks masa tubuh diatas 75 tahun persentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskulo skeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, control dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
NOC NIC
Mobilitas Terapi Aktivitas
Setelah dilakukan tindakan selama 7x24 jam anak  Berkolaborasi dengan okupasi terapis, fisik terapis
akan menunjukan peningkatan mobilitas mandiri dalam merencanakan dan memonitor program
dengan : aktivitas secara tepat
Kriteria Hasil  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten sesuai
 Keseimbangan tubuh dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Posisi tubuh  Memfasilitasi pergantian aktivitas pada saat
 Gerakkan otot pasien mempunyai keterbatasan dalam waktu,
 Gerakkan sendi energi atau pergerakan
 Kemampuan berpindah  Sediakan aktivitas motorik untuk menghilangkan
ketegangan otot
Self Care Assistance
 Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu,
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self care
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari
Promosi Latihan : Stretching
 Buat rencana rencana yang sesuai untuk latihan
 Bantu pasien untuk menetapkan tujuan yang akan
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
DO
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan rom
- Gerakkan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidakstabilan posisi selama melakukan ADL
- Gerakan sangat dan tidak terkoordinasi
dicapai
 Lakukan latihan secara rutin
 Lakukan latihan secara bertahap
 Hindari latihan dengan gerakan terlalu cepat dan
kuat untuk menghindari over stimulasi
 Lakukan gerakan dengan perlahan untuk
mencapai peregangan yang optimal
Terapi Aktivitas : mobilitas sendi
 Tentukan hambatan pergerakan sendi dan
efeknya terhadap fungsinya
 Kolaborasi dengan terapis fisik dalam
mengembangkan dan menentukan program
latihan
 Tentukan untuk motivasi pemeriksaan untuk
memelihara dan memperbaiki pergerakan sendi
 Jelaskan pada pasien atau keluarga tujuan dan
 rencana latihan sendiMonitor lokasi dan
ketidaknyamanan atau nyeri selama latihan
 Nilai control nyeri pasien sebelum latihan sendi
dimulai
 Berikan pasien pakaian yang tidak menghalangi
atau menghambat latihan
 Lindungi pasien dari trauma selama latihan
 Berikan pasien posisi badan yang optimal untuk
pergerakan pasif atau aktif
 Berikan latihan ROM pasif atau ROM aktif jika
memungkinkan
 Latihan pasien atau keluarga bagaimana cara
melakukan ROM pasif atau aktif
 Dukung pergerakan sendi secara teratur dengan
membatasi nyeri, endurance dan mobilitas sendi
 Berikan reinforcement positif dalam melakukan
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Diagnosa keperawatan / Masalah
No Tujuan dan Kriteria (NOC)
Kolaborasi
8. Gangguan persepsi sensori: NOC:
Berhubungan dengan gangguan pusat persepsi Setelah dilakukan perawatan, kemampuan
sensori kognitif dan orientasi kognitif pasien dapat
berfunsi secara optimal
Kriteria hasil:
1. Pasien mampu mengenali suara dan
orang
2. Pasien dapat berkomunikasi dengan
baik
3. Mampu memonitor gejala kemunduran
penglihatan
4. Menggunakan pencahayaan yang
adekuat selama aktivitas
5. Merawat alat bantu penglihatan dengan
benar
6. Menggunakan alat bantu penglihatan
dengan benar
latihan sendi
Intervensi (NIC)
1. Monitor status neurologi
 Monitor ukuran, bentuk, simetrifitas dan reaktifitas
pupil
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor tingkat orientasi
 Monitor GCS
 Monitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah
dan respirasi
 Monitor status pernafasan
 Monitor respon pasien terhadap pengobatan
 Informasikan pada dokter tentang perubahan
kondisi pasien
2. Stimulasi kognitif
 Tanyakan pada keluarga kemampuan kognitif
pasien sebelum sakit
 Berikan stimulus lingkungan dengan banyak orang
 Bicara pada pasien
 Gunakan TV, radio atau tape untuk memberikan
program stimulasi
 Gunakan sentuhan terapeutik
 Orientasikan tempat, waktu dan orang
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
9. Inkontinensia Bowel NOC Bowel Inkontinence care
Definisi :  Bowel Continence
 Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari
Perubahan dalam kebiasaan defekasi normal  Bowel Elimination
tindakan pada keluarga
yang dicirikan dengan keluarnya feses secara
 Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
tidak disadari Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama……..Inkontinensia Bowel teratasi pasien/keluarga
Faktor yang berhubungan dengan :  Diskusikan prosedur dan kriteria hasil yang
- Tekanan pada abdominal atas atau usus diharapkan bersamakeluarga pasien
halus yang tidak normal Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
- Pengosongan usus tidak sempurna  BAB teratur, mulai dari setiap hari keluaran feses
- Kehilangan kontrol sfingter rectal sampai 3-5 hari  Cuci area perianal dengan sabun dan air lalu
- Ketidaknormalan sfingter rectal  Defekasi lunak, feses berbentuk keringkan
 Penurunan insiden inkontinensia usus  Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Batasan karakteristik  Lakukan program latihan BAB
Subyektif  Monitor efek samping pengobatan.
- Ketidakmampuan untuk mengenali Bowel Training
urgensi defekasi  Konsul ke dokter jika pasien memerlukan
- Melaporkan ketidakmampuan untuk suppositoria
mengeluarkan feses yang terbentuk
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan
Obyektif
BAB
- Mengeluarkan feses yang lunak terus
 Anjurkan pada keluarga pasien untuk memberikan
menerus
pasien cukup minum
- Feses berbau
- Ketidakmampuan untuk menunda  Dorong pasien untuk cukup latihan
defekasi  Jaga privasi pasien

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

- Kulit perianal merah  Kolaborasi pemberian suppositoria jika

memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan

Diagnosa keperawatan /
No Tujuan dan Kriteria (NOC)l Intervensi (NIC)
Masalah Kolaborasi
10. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC
Definisi : Perubahan pada epidermis dan
 Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
dermis
Mucous Membranes
Faktor yang berhubungan :
 Woud healing : primer and
 Anjurkan keluarga pasien untuk
Eksternal : menggunakan pakaian yang longgar pada
sekunder
- Hipertermia atau hipotermia pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Substansi kimia selama……..kerusakan integritas kulit  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Kelembaban udara pasien teratasi dengan:  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dan kering
dapat menimbulkan luka, tekanan, Kriteria Hasil :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
restraint) setiap dua jam sekali
 Integritas kulit yang baik bisa
- Immobilitas fisik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Radiasi dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
- Usia yang ekstrim derah yang tertekan
- Kelembaban kulit  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Obat-obatan 
Internal :  Menunjukkan pemahaman dalam Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit dan mencegah  Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Perubahan status metabolik
terjadinya sedera berulang hangat
- Tulang menonjol
 Mampu melindungi kulit dan  Kaji lingkungan dan peralatan yang
- Defisit imunologi mempertahankan kelembaban kulit dan menyebabkan tekanan
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
perawatan alami  Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Menunjukan proses penyembuhan luka kedalaman luka, karakteristik, warna
- Perubahan sensasi
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
- Perubahan status nutrisi (obesitas, tanda infeksi local, formasi traktus
kekurusan)
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan status cairan
perawatan luka

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

- Perubahan pigmentasi  Lakukan teknik perawatan luka dengan

- Perubahan sirkulasi steril
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Berikan posisi yang mengurangi tekanan
Batasan karakteristik : pada luka.
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
11. Kerusakan integritas jaringan NOC NIC
 Integritas jaringan : kulit dan Wound care
Definisi : suatu kerusakan pada membrane mukosa, membran mukosa
jaringan corneal, intergumen dan subcutan  Anjurkan keluarga pasien untuk menggunakan pakaian
seseorang. Suatu perubahan pada jaringan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang longgar pada pasien
seseorang selama............menunjukan integritas  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Faktor yang berhubungan : jaringan dengan:  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Perubahan sirkulasi
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Hambatan mobilitas fisik Kriteria hasil sekali
- Bahan-bahan kimia (ekskresi atau sekresi
 Tekstur dan ketebalan jaringan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
tubuh)
dalam batas yang diharapkan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Defisit atau kelebihan cairan
 Adanya perfusi jaringan tertekan
- Hipertermia atau hipotermia
- Faktor mekanik (misalnya : , tekanan, restraint,  Keutuhan kulit  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
tekanan,gesekan  Terbebas dari adanya lesi jaringan  Monitor status nutrisi pasien
- Suhu yang ekstrim  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Radiasi  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
Batasan karakteristik :  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
Obyektif karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Rusaknya atau hancurnya jaringan (misalnya, tanda-tanda infeksi local, formasi traktus
kornea, membrane mukosa, integument, atau  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
subcutan)
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
12. Kerusakan komunikasi verbal
Definisi:
Penurunan, keterlambatan, atau
ketidakmampuan untuk menerima,
memproses, mentranmisikan dan
menggunakan sistem simbol.
Faktor yang berhubungan
 Kelainan anatomi (palatoskisis, perubahan
sistem saraf, penglihatan, pendengaran, 
phonatori, apparatus)
 Kondisi fisiologis
Batasan karakteristk:
 Tidak dapat bicara
 Kesulitan bericara
 Tidak dapat mengutarakan keinginan
 Sulit membentuk kata/kalimat (contoh
aphonia, dislalia, disarthria)
Tujuan dan Kriteria (NOC)
Communication ability
Definisi:
Kemampuan menerima,mengintepretasikan,
dan mengungkapkan informasi secara
verbal, non-verbal, dan tertulis.
Kriteria:
 Mampu menggunakan bahasa tulisan
 Mampu mengungkapka/berbicara
secara verbal
mampu menggunakan kata-kata/kalimat
secara tepat
 Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka.
Intervensi (NIC)
COMMUNICATION ENHANCEMENT : Speech deficit
(Perbaikan Komunikasi : Gangguan Berbicara)
 Membantu keluarga dalam memahami
pembicaraan pasien
 Berbicara kepada pasien dengan lambat dan
dengan suara yang jelas
 Mendengarkan pasien dengan baik
 Menggunakan kata dan kalimat yang singkat
 Berdiri dihadapan pasien saat berbicara
 Menggunakan papan tulis bila perlu
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
menggunakan bantuan berbicara
 Memberikan reinforcement (pujian) positif kepada
pasien
 Anjurkan pasien untuk mengulangi
pembicaraannya jika belum jelas
 Dorong keluarga melatih pasien berbicara secara
berkala
 Gunakan interpreter jika perlu
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

 Sulit mengekspresikan pikiran secara

verbal (contoh aphasia, disphasia, apraksi,
disleksia)

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
13. Ketidakefektifan pemberian ASI NOC : NIC :
 Breastfeeding Estabilshment : infant Breastfeeding assistance
Definisi: Keadaan ibu, bayi atau anak yang  Knowledge : breastfeeding  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi seawal mungkin
mengalami ketidakpuasan atau kesulitan pada  Breastfeeding Maintenance (maksimal 2 jam setelah lahir )
proses menyusui (pemberian ASI).  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
Faktor yang berhubungan: selama.... ibu dan bayi akan mengalami menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Refleks menghisap bayi yang tidak adekuat pemberian ASI efektif  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
 Anomali pada bayi Kriteria Hasil :  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Prematuritas  Ibu dapat menyusui dengan efektif  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusui
 Kecemasan atau ambivalen ibu  Memverbalisasikan tehnik untk
 Kurang pengetahuan  Instrusikan ibu dalam tekhnik menyusui yang
mengatasi masalah menyusui meningkatkan ketrampilan dalam menyusui bayinya.
 Bayi menandakan kepuasan menyusui  Pertimbangkan teknik relaksasi, posisi yang nyaman,
Batasan karakteristik:  Ibu menunjukkan harga diri yang positif
Subjektif: perangsanga refleks rooting, penetapan keadaan sadar
dengan menyusui bayi selama berusaha untuk disusui, stimulasi pada
- Mendapatkan suplai susu yang tidak
adekuat bayi untuk meneruskan menyusui, dan perubahan
payudara
- Ketidakpuasan proses menyusui
Objektif  Monitor integritas kulit sekitar putting
- Ketidakadekuatan suplai susu yang aktual  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
terjadi  Monitor peningkatan pengisian ASI
- Menggeliat dan menangis pada payudara  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
ibu. diperlukan

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
- Rewel dan menangis dalam waktu satu jam
setelah menyusui
- Ketidakmampuan bayi untuk menempel
pada payudara ibu dengan tepat
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
14. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral
Berhubungan dengan gangguan afinitas HB
oksigen, penurunan konsentrasi HB,
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrimitas
- Abnormalitas bicara
Tujuan dan Kriteria (NOC)
NOC
 Circulation status
 Neurologik status
 Tissue prefusion: cerbral
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama........ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan:
Kriteria hasil:
 Tekanan sistoie dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatik hipertensi
 Komunikasi jelas
 Menunjukan konsentrasi dan orientasi
 Pupil seimbang dan reaktif
 Bebas dari aktivitas kelang
 Tidak mengalami nyeri kepala
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
Intervensi (NIC)
NIC
.
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi
 Monitor adanya diplopia, pandangan kabur dan nyeri
kepala
 Monitor level kebingunan dan orientasi
 ,onitor tonus otot pergerakan
 Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis
 Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45° tergantung pada kondisi
pasien dan order medis
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC)
Kolaborasi
15. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh  Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Intake
metabolisme tubuh.  Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Setelah dilakukan tindakan keperawatan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi selama…….nutrisi kurang teratasi dengan :
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
Kriteria Hasil :
ekonomi.
 Adanya peningkatan berat badan
Batasan karakteristik : sesuai dengan tujuan
DS  Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
- Nyeri abdomen  Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
- Muntah
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
- Kejang perut
 Menunjukkan peningkatan fungsi
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
DO
Intervensi (NIC)
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Yakinkan pada pasien dan keluarga diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Ajarkan keluarga pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor adanya penurunan BB
 Monitor lingkungan selama makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

yang berarti manfaat nutrisi

- Diare  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
- Rontok rambut yang berlebih makanan seperti NGT/TPN sehingga intake cairan
- Nafsu makan yang adekuat dapat dipertahankan
- Bising usus berlebih  Atur posisi semi fowler atau fowler selama makan
- Konjungtiva pucat  Kelola pemberian anti emetic
- Denyut nadi lemah  Anjurka pasien dan keluarga untuk memberikan anak
banyak minum
 Pertahankan pemberian IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
16. Konstipasi NOC: NIC
Definisi : Penurunan dari frekuensi normal defekasi  Bowel Elimination (eliminasi isi usus) Bowel manajemem
diikuti oleh kesulitan atau pengeluaran tinja tidak  Hydration (hidrasi)  Catat BAB terakhir
komplit dan/atau tinja keras, kering
 Monitor tanda konstipasi
Kriteria hasil:  Anjurkan keluarga untuk mencatat warna,
Faktor-faktor yang berhubungan:  Feses lunak
- Fungsi : kelemahan otot abdominal, aktifitas jumlah, frekuensi BAB
 Anak tidak kesakitan saat BAB Bowel Irigation
fisik tidak mencukupi
- Perilaku defekasi tidak teratur  Jelaskan tujuan dari irigasi rectum
- Perubahan lingkunagan Tindakan operasi colostomy  Chek order terapi
- Toileting tidak adekuat; posisi defekasi, privasi  Jelaskan prosedur pada orangtua pasien
- Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Berikan posisi yang sesuai
mental  Cek suhu cairan sesuai suhu tubuh
- Farmakologi: antacid, antikolinergis,  Berikan jeli sebelum rectal tub dimasukan
antikonvulsan, anti depresan, kalsium karbonat,
 Monitor efek dari irigasi
diuretic,besi, overdosis laksatif, NSAID, opiate,
sedative
Persiapan preoperative
- Mekanis : ketidakseimbang elektrolit, hemoroid,  Jelaskan persiapan yang harus dilakukan
gangguan neurologis, obesitas, obstruksi paska  Lakukan pemeriksaan laboratorium: darah
bedah, abses rectum, tumor rutin, elektrolit darah

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

- Fisiologis : perubahan pola makan dan jenis  Transfuse bila perlu

makanan, penurunan motilitas gastrointestinal, Constipation management
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang  Identifikasi faktor-faktor yang mungkin
- Perilaku makan yang buruk menyebabkan konstipasi (misal pengobatan,
DS bed rest, dan diet)
- Nyeri perut
 Monitor tanda-tanda ruptur bowel
- Ketegangan perut
 Jelaskan penyebab, rasionalisasi tindakan
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rectum pada keluarga pasien
- Nyeri kepala  Konsultasi dengan dokter tentang peningkatan
- Peningkatan tekanan abdominal dan penurunan bising usus
- Mual
- Defekasi dengan nyeri  Kolaborasi jika ada tanda dan gejala
DO : konstipasi yang menetap
- Feses dengan darah segar  Jelaskan pada keluarga dan pasien maanfaat
- Perubahan pola BAB diit (cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Feses berwarna gelap  Jelaskan pada pasien dan keluarga
- Penurunan frekuensi BAB
konsekuensi menggunakan laxative dalam
- Penurunan volume feses
waktu yang lama
- Distensi abdomen
- Feses keras  Kolaborasi dengan ahli gizi diit tinggi serta dan
- Bising usus hipo/hiperaktif cairan
- Teraba masa abdomen atau rectal  Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Perkusi tumpul  Sediakan privasi dan keamanan selama BAB
- Sering flatus

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
17. Kurang pengetahuan
Definisi :
 Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi
Batasan karakteristik : memverbalisasikan
adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai.
.
Tujuan dan Kriteria (NOC)
NOC :
 Kowlwdge : disease process
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama………… orang tua pasien menunjukan
pengetahuan tentang proses penyakit dengan:
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat
Intervensi (NIC)
NIC
Teaching : Disease Process
 Gali pengetahuan keluarga pasien tentang
proses penyakit
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit
 Jelaskan tanda dan gejala penyakit
 Terangkan proses penyakit
 Identifikasi kemungkinan penyebab
 Berikan informasi tentang kondisi pasien
 Hindari member harapan palsu
 Diskusikan pilihan terapi
 Terangkan rasional tindakan
 Terangkan komplikasi
 Terangkan tanda dan gejala apa yang
dilaporkan kepada tenaga kesehatan
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
18. Nyeri akut :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Batasan karakteristik
- Laporan secara verbal
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
NOC : Pain Management
Kontrol nyeri  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Mengenali faktor penyebab termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 Mengenali lamanya (onset) nyeri dan faktor presipitasi
 Menggunakan metode non analgetik untuk  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
mengurangi nyeri  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
 Menggunakan analgetik sesuai dengan pengalaman nyeri(harus lebih spesifik dalam menggali
kebutuhan pengalaman nyeri)
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Tingkat nyeri :
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Setelah dilakukan intervensi
selama…………… pasien akan menunjukan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
tingkat nyeri berkurang atau hilang seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Karakteristik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Frekuensi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
 Ekspresi nyeri pada wajah farmakologi dan inter personal)
 Posisi tubuh protektif  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ketegangan otot  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Perubahan pada frekuensi pernapasan  Berikan analgetik sesuai resep
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

dengan orang dan lingkungan)  Perubahan tekanan darah  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Perubahan nadi (heart rate)  Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
berulang-ulang) tindakan nyeri tidak berhasil
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
19. Perubahan proses keluarga NOC Mempertahankan Proses Keluarga
 Mempertahankan proses keluarga 1. Dukung keluarga/orang tua untuk menyampaikan
perasaan yang negatif serta sikap terhadap anak
Definisi: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dalam memberi support
selama....x24 jam, pasien/keluarga akan:
Suatu perubahan dalam hubungan dan atau 2. Rencanakan waktu dengan orang tua, dengarkan
fungsi keluarga.  Memahami perubahan peran dalam dengan penuh perhatian, jelaskan kenyataan
keluarga bahwa denga pembedahan yang awal kekurangan
Faktor yang berhubungan:
 Mengidentifikasi pola koping dapat diatasi
- Transisi perkembangan dan atau krisis  Berpartisipasi dalam proses 3. Terangkan bahwa anak mempunyai kebutuhan
- Pergeseran peran keluarga membuat keputusan berhubungan yang sama dengan anak lainnya seperti: disuapi,
- Interaksi forma atau informal dengan dengan perawatan setelah rawat dibelai, dijaga keahangatannya
komunitas inap. 4. Jadilah contoh dan tunjukan penerimaan anak
- Modifikasi dalam keuangan keluarga  Berfungsi untuk saling memberikan sebagai individu
- Pergeseran status kesehatan dari dukungan kepada setiap anggota 5. Berikan pujian orang tua atas keberhasilan
anggota keluarga keluarga. perawatan anaknya
- Transisi situasional atau krisis 6. Dorong orang lain seperti nenek, babaysitter untuk

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Batasan karakteristik:
Subjektif
Perubahan dalam kepuasan terhadap
keluarga
Objektif
Perubahan dalam faktor-faktor sebagai
berikut:
- Pola komunikasi
- Ekspresi dari konflik dalam keluarga
- Partisipasi dalam menyelesaikan
masalah
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
20. Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskuloskletal
- Obesitas
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Injuri tulang belakang
Tujuan dan Kriteria (NOC)
NOC
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama…. Pasien menunjukan keefektifan
pola napas, dibuktikan dengan :
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
mengetahui kebiasaan anak sehingga
mendapatkan penjagaan yang layak
Intervensi (NIC)
NIC
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator ……….
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
DS
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara permenit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital respirasi < 11-
24x/menit
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
21. Resiko Aspirasi
Definisi :
Risiko masuknya secret secret
gastrointestinal, secret secret oropharingeal,
benda benda padat atai cairan kedalam
tracheobronkhial.
Faktor resiko :
 Peningkatan tekanan dalam lambung
 Elevasi bagian tubuh atas
 Penurunan tingkat kesadaran
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Tujuan dan Kriteria (NOC)
NOC :
Aspiration control
 Identifikasi faktor risiko
 Mencegah faktor risiko
 Memposisikan diri duduk untuk minum
 Mempertahankan konsistensi cairan dan
makanan
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
 Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
 Monitor pola nafas
Intervensi (NIC)
NIC:
Aspiration precaution
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Lakukan suction jika diperlukan
 Monitor jalan nafas
 Posisikan meninggi 90°
 Pertahankan suction tersedia ditempat
 Berikan makanan dalam porsi kecil
 Cek residu dari tube sebelum member makanan
 Cegah pemberian makanan jika residu tinggi atau
banyak
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

esophagus  Berikan makanan atau cairan yang dapat

 Gangguan menelan diberikan secara bolus
 NGT  Pertahankan kepala tempat tidur dielevasi 30
 Penekanan rflek batuk dan gangguan sampai 45 menit setelah pemberian makan
refle
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Penurunan motilitas gastrointestinal

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
22. Resiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptic
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
 Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
organisme patogen
 Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawtan
Faktor-faktor resiko : selama……. Pasien tidak mengalami infeksi
- Prosedur Infasif  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
dengan :
- Kerusakan jaringan dan peningkatan pelindung
paparan lingkungan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
Kriteria Hasil :
- Malnutrisi sesuai dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Imonusupresi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder timbulnya infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Berikan terapi antibiotic………………..
respon inflamasi)  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
 Pertahankan teknik isolasi k/p
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja dalam batas normal
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

pH, perubahan peristaltik) kemerahan, panas, drainase

- Penyakit kronik  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan keluarga pasien tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
23. Resiko Injury NOC : Risk Kontrol Manajemen kejang
Definisi :  Pantau gerakan untuk mencegah injuri
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi Kriteria Hasil :  Longgarkan pakaian
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu  Pengetahuan tentang resiko  Damping pasien selama periode kejang
dan sumber pertahanan.  Memonitor faktor resiko dari lingkungan  Pertahankan jalan nafas
Faktor resiko :  Memonitor faktor resiko perilaku personal  Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Eksternal  Mengembangkan strategi control resiko  Monitor status neurologis dan tanda vital
- Fisik (contoh: rancangan struktur dan arahan yang dipilih  Reorientasikan pasien paska kejang
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan ;  Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai  Catat lama dan karakteristik kejang; bagian tubuh yang
mode transpor atau cara perpindahan; manusia kebutuhan terlibat, aktivitas motorik dan progresivitas kejang
atau penyedia layanan  Menggunakan dukungan personal untuk  Dokumentasika informasi mengenai kejang
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam mengontrol resiko  Berikan anti konvulsan sesuai anjuran
masyarakat, mikroorganisme)  Environment Management (Manajemen lingkungan)
- Kimia (obat-obatan: agen farmasi, alkohol,  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik;  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

nutrien:vitamin, jenis makanan; racun;polutan) dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Internal riwayat penyakit terdahulu pasien
- Psikologik (orientasi afektif)  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
- Malnutrisi memindahkan perabotan)
- Bentuk darah abnormal, contoh :  Memasang side rail tempat tidur
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum dijangkau pasien.
tidak berfungsi.  Membatasi pengunjung
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak  Memberikan penerangan yang cukup
berfungsinya sensoris)  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
- Disfungsi gabungan  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Disfungsi efektor  Memindahkan barang-barang yang dapat
- Hipoksia jaringan membahayakan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
berhubungan dengan mobilitas) penyebab penyakit.
Diagnosa keperawatan / Masalah
No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
24. Risiko keterlambatan perkembangan NOC: Aktifitas

Deteksi risiko/risk detection  Libatkan anak dan keluarga dalam usaha stimulasi
tumbuh kembang anak
Kriteria hasil:  Jelaskan pada keluarga tentang tumbuh kembang anak
 Mengenal tanda gejala yang  Kaji kemajuan perkembangan anak dengan interval yang
mengindikasikan risiko. sama,
 Mengidentifikasi potensial risiko kesehatan  Bantu keluarga menentukan tujuan yang realistis untuk
anak, sehingga mendorng keberhasilan pencapaian dan
mendorong harga diri anak
 Tekankan bahwa anak punya kebutuhan yang sama
dengan anak lainnya (misalnya bermain, interaksi soaial,
dll)
 Kuatkan aktifitas perawatan diri dan kemandirian anak

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

 Berikan reinforcement positif/pujian atas perilaku yang

positif

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC)
Kolaborasi
25. Resiko kontraktur Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
klien tidak mengalami kontraktur, ankylosis
sendi, dan pemendekan otot, ditandai
dengan mempertahankan ROM normal.
Intervensi (NIC)
 Kaji tingkat ROM klien
 Lakukan latihan ROM pasif dua kali sehari
 Lakukan latihan pada tiap jari tangan secara
terpisah
 Ajarkan pada klien untuk menggunakan tangan
yang sehat untuk mengangkat tangan lemah

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
26. Risiko sindroma disuse NOC  Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
 Konsekuensi Imobilitas : Fisiologis  Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan/nutrisi
Definisi :  Tingkat mobilitas  Ajarkan keluarga pasien dalam pengaturan aktivitas
Keadaan individu yang berisoko terhadap Setelah dilakukan tindakan keperawan dan tekhnik pengelolaan waktu bagi pasien.
memburuknya sistem tubuh sebagai akibat 1. Faktor risiko dapat dikendalikan  Berikan/latih latihan rentang gerak
dari ketidakefektifan mskuloskletalbaik yang 2. Pasien akan menunjukan imobilitas  Bantu pasien menggunakan alat-alat mobilisasi
seharusnya dilakukan atau yang tidak dapat fisiologis dengan indikator :  Anjurkan pada keluarga pasien untuk mengenali
dihindari Tidak terjadi tanda-tanda sindroma disuse
 Konstipasi  Konsultasikan dengan petugas fisioterapi tentang
Faktor Risiko :  Retensi urine/ISK cara-cara meningkatkan mobilitas.
Subjektif  Tombosis vena/vena stasis
 Konsultasikan dengan ahli gizi
Nyeri berat  Kontraktur sendi
 Dekubitus

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

objektif
 Perubahan tingkat kesadaran
 Imobilisasi mekanis
 Paralisis
 Keharusan untuk mobilisasi

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kolaborasi
27. PK : Peningkatan Tekanan Intra Kranial Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
selama……..Perawat dapat menangani  Kaji perubahan tanda vital
Populasi resiko tinggi : dan meminimalkan PK. Peningkatan TIK  Kaji respon pupil
 Masa intra cerebral dengan gejala :  Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40  kecuali
 Bekuan darah dikontraindikasikan
 Muntah
 Blok aliran vena  Hindari situasi yang menyebabkan peningkatan TIK
 Trauma kepala  Sakit Kepala
seperti massage carotis, fleksi dan rotasi leher,
 Meningitis  Perubahan tingkah laku : letargi, stimulasi anal dengan jari, menahan nafas,
 Bedah otak gelisah, nafas keras, gerak tak mengejan.
bertujuan perubahan mental  Ajarkan pasien ekspirasi dalam perubahan posisi
 Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feses
apabila diperlukan

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

 Pertahankan lingkungan tenang

 Hindarkan kegiatan yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial (batuk, pengisapan, perubahan
posisi, memandikan)
 Pantau TTV
 Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang
sesuai dan penghisapan teratur
 Pantau nilai AGD
 Berikan obat sesuai terapi (sedasi, Antikonvulsan,,
diuretic osmotik, diuretic non osmotic dan Steroid)
 Pantau status hidrasi
 Jika terapi IV diberikan, berikan cairan IV melalui
pompa infus

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
28. Gangguan Body Image (Citra Tubuh) NOC NIC: Meningkatkan Gambaran diri
 Citra Tubuh  Kaji harapan pasien terhadap gambaran diri
Definisi : Konfusi pada gambaran mental dari fisik  Penyesusai Psikososial : perubahan berdasarkan stase perkembangan
diri seseorang kehidupan  Gunakan petunjuk kewaspadaan guna
mempersiapkan pasien menerima perubahan diri
Faktor-faktor yang berhubungan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Bantu pasien mendiskusikan perubahan disebabkan
…… Pasien menunjukan citra tubuh yang positif karena sakit, penbedahan dll
- Biofisisk (penyakit kronis, defek kongenital) dengan :
- Perubahan perkembangan  Bantu pasien mengkaji perubahan yang actual dalam
- Psikososial (gangguan makan) tubuh atau level fungsi
Kriteria Hasil
- Trauma atau cidera  Ajarkan pada pasien bahwa perubahan yang terjadi
 Mengidentifikasi kekuatan personal adalah normal
 Memelihara hubungan social yang dekat
Batasan Karakteristik :  Bantu pasien untuk mendiskusikan stresor yang
dan hubungan personal
menurunkan gambaran diri karena sakit, cidera, atau

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
- Perasaan negatif tentang tubuh
- Takut atau penolakan atau reaksi dari orang
lain
- Preokupasi dengan perubahan
- Perubahan aktual pada struktur dan fungsi
- Perubahan pada keterlibatan sosial
- Menutupi bagian tubuh
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
29. Hipertermi
Definisi : Keadaan suhu tuguh seseorang yang Kriteria Hasil :
meningkat diatas rentang normalnya.
Faktor yang berhubungan:
- Penyakit/ trauma
- Peningkatan metabolisme
- Aktivitas yang berlrbih
- Dehidrasi
Batasan Karakteristik:
 Menggambarkan perubahan actual pada pembedahan
fungsi tubuh  Identifikasi secara significant, budaya, ras, gender
 Pengakuan terhadap perubahan actual pasien yang mempengaruhi gambaran diri
pada penampilan tubuh  Monitor frekuwensi pernyataan yang mengkritik diri
 Kaji perubahan dalam citra tubuh yang memberikan
kontribusi peningkatan isolasi sosial
 identifikas support dari luar pada pasien
Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Thermoregulation Fever treatment
 Lakukan monitor suhu secara kontinyu
 Monitor warna dan suhu kulit
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor WBC
(36,5-37,5)  Lakukan tapid sponge
 Nadi dbn
 Berikan cairan intravena
 0-3 bln :85-200 x/mnt
 3bln-6 th : 100-190 x/mnt  Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
 2-10 th : 60-140x/mnt
 RR dalam rentang normal Temperature regulation
 < 1 : 30-40 x/mnt  Monitor tanda vital
 2-5 th : 20-30 x/mnt  Monitor warna kulit
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
- Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
- Serangan atau konvulsi (kejang)
- Kulit kemerahan
- Pertambahan RR
- Takikardi
- Saat disentuh tangan terasa hangat
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
30. Intoleransi aktivitas.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Faktor factor yang berhubungan :
- Tirah Baring atau imobilisasi
 5-12 th: 15-20x/mnt
 >12 th: 12-16x/mnt
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
Tujuan dan Kriteria (NOC)
NOC :
 Energy conservation
Kriteria Hasil :
- Istirahat dan aktivitas seimbang
- Tidur siang
- Mengetahui keterbatasan energinya
- Mengubah gaya hidup sesuai tingkat
energy
- Memelihara nutrisi yang adekuat
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Kelola medikas anti piretik
 Gunakan cooling matrass/tapid baths untuk mengatur
temperatur
Intervensi (NIC)
NIC :
Activity Therapy
 Menentukan penyebab intoleransi aktivitas
 Berikan periode istirahat saat beraktivitas
 Pantau respon kardipulmonal sebelum dan setelah
aktivitas
 Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap
 Rubah posisi pasien secara perlahan dan monitor
gejala intoleransi aktivitas
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

- Kelemahan menyeluruh - Persediaan energy cukup untuk  Kolaborasikan dengan terapi fisik untuk
- Ketidakseimbangan antara suplei oksigen beraktivitas peningkatan level aktivitas
dengan kebutuhan -  Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi
- Gaya hidup yang dipertahankan.  Activity tolerance aktivitas
Kriteria Hasil :  Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan
Batasan karakteristik : - Saturasi oksigen dalam batas sumber energy
DS: normal/dalam respon aktivitas  Ajarkan pasien tehnik mengontrol pernafasan saat
- melaporkan secara verbal adanya - HR dalam batas normal/dalam respon aktivitas
kelelahan atau kelemahan. aktivitas
- Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan - RR dalam batas normal/dalam respon
saat beraktivitas. aktivitas
- Tekanan darah dalam batas
DO : normal/dalam respon aktivitas
- Respon abnormal dari tekanan darah - Kecepatan berjalan
atau nadi terhadap aktifitas - Jarak berjalan
- Perubahan EKG yang menunjukkan - Kekuatan
aritmia atau iskemia - ADL telah dilakukan

Diagnosa keperawatan / Masalah

No
Kolaborasi
31. Kelebihan volume cairan
Definisi : kondisi peningkatan retensi cairan
isotonic pada seseorang individu
Faktor yang berhubungan
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
NOC : NIC :
Keseimbangan cairan Fluid management
- Tekanan darah dalam batas normal  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Rata-rata tekanan arteri dalam batas  Pasang urin kateter jika diperlukan
normal  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Tekanan vena central dalam batas  Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,
normal nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukan
- Tekanan paru normal  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
- Asupan natrium berlebihan
Batasan karakteristik
- Berat badan meningkat dalam waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibandingkan output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dispnea/sesak
nafas, ortopnea, suara nafas abnormal (rales
dan krakles), kongestif/kemacetan paru, efusi
pleura
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Keseimbangan elektrolit/asam basa
- Nadi periver teraba
- Tidak ada hipotensi ortostatik
- Keseimbangan intake dan output dalam
24 jam tidak ada edema perifer
- Tidak ada sura nafas tambahan
- Berat badan stabil
- Tidak ada asites
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Kelembaban kulit normal
- Membrane mukosa lembab
Elektrolit serum dalam batas normal
-  Monitor status nutrisi
- Nilai hematokrit dalam batas normal
- Berajt jenis urin dalam batas normal
- Frekwensi denyut Jantung, Irama denyut
jantung ,Frekuensi pernapasan dalam
batas yang diharapkan
- Cl, Ca, Mg, Creatinin serum, Bikarbonat
serum, BUN, PH urine dalam batas
normal
- Ketegangan otot tidak ada
- Iritabilitas neuromuscular
- Tidak terdapat rasageli pada ekstrimitas
Fluid Monitoring
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Lakukan terapi IV
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
 Atur kemungkinan transfusi
 Persiapan untuk transfusi
 Memberikan transfusi
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan
STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008
Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum albumin dan protein total
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akurat intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit serta rasa
haus
 Catat dan monitor warna, jumlah, karakteristik urine
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Beri obat yang dapat meningkatkan out put urine
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respon
pasien

Diagnosa keperawatan / Masalah

No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
32. Risiko Trauma NOC : NIC :
 Knowledge : personal safety Environment Management (Manajemen lingkungan)
Definisi : menonjolnya risiko cidera jaringan  Safety Behavior : Fall Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
karena kecelakaan (luka, luka bakar, dan fraktur)  Savety Behavior Physical Injury  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008

Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

 Tissue Intigrity : Skin and Mocous dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Faktor risiko Membran riwayat penyakit terdahulu pasien
Internal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
- Kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama memindahkan perabotan)
- Penglihatan menurun …… Pasien tidak mengalami trauma dengan  Memasang side rail tempat tidur
- Penurunan sensasi taktil  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Penurunan koordinasi otot, tangan, mata Kriteria Hasil :  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- Kurangnya edukasi keamanan - Pasien terbebas dari trauma fisik dijangkau pasien.
- Keterbelakangan mental  Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
Eksternal  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Lingkungan  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

STASE MANAJEMEN PERIODE OKTOBER 2008