BAB II

PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan Lilitan Tali Pusat

1) Pengkajian

a. Identitas klien

b. Riwayat kehamilan

c. Pemeriksaan umum : kesadaran, tanda vital, keadaan umum.

d. Pemeriksaan khusus :

a) Kepala :

 Rambut : Kebersihan kulit kepala

 Wajah : Adanya kloasma gravidarum atau tidak

 Mata : Konjungtiva anemis atau tidak, sklera ikterik atau tidak.

 Hidung : Kebersihan→sekret ada atau tidak, sinus paranasal membesar/tidak.

 Mulut : Kebersihan→mukosa mulut merah atau tidak, gigi berlubang/tidak.

 Telinga :Kebersihan liang telinga, ada serumen/ tidak.

 Leher : Kelenjar tiroid membesar/tidak.

b) Toraks:
Inspeksi: Frekuensi pernapasan teratur atau tidak, pada payudara adastriae dan linea atau
tidak, areola mamae hiperpigmentasi atau tidak, serta puting susu menonjol datar atau
terbenam.

 Palpasi : Ada pembengkakan pada payudara atau tidak

 Auskultasi : Bunyi napas normal atau tidak, bunyi jantung SI-S2 diapeksc.
 c) Abdomen :

 Inspeksi : Ada striae dan linea atau tidak, ada bekas luka operasi atau tidak.

 Palpasi : Tinggi fundus uteri, pemeriksaan leupold.

 Auskultasi : DJJ normal tidak.

d) Vulva : Kebersihan vulva, fluor albus ada atau tidak.

e) Ekstremitas : ada varises atau tidak, edema ada atau tidak.

f) Pemeriksaan vaginal toucher 

g) Teraba tali pusat pada daerah ostium uterus

Ketika kondisi menunjukan adanya prolaps tali pusat, pemeriksaan vagina yang sering dan
perhatian yang ketat terhadap perubahan denyut jantung janin dapat merupakan pengkajian awal.
Pemeriksaan rutin yang penting dilakukan setelah ruptur pada membran adalah mendengar dan
melaporkan denyut jantung janin sendiri mungkin setelah ruptur uteri dan diulangi dalam 10-15
menit untuk mendeteksi melemah atau tidak teraturnya irama jantung ketika terjadi prolaps tali
pusat.

Beberapa hal yang menandai bayi terlilit tali pusat, yaitu:

1) Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu, namun bagian terendah janin
(kepala atau bokong) belum memasuki pintu atas panggul perlu dicurigai adanya lilitan
tali pusat.

2) Pada janin letak sungsang atau lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha
untuk memutar janin (Versi luar/knee chest position) perlu dicurigai pula adanya lilitan
tali pusat.

3) Dalam kehamilan dengan pemeriksaan USG khususnya color doppler dan USG 3 dimensi
dapat dipastikan adanya lilitan tali pusat.

4) Dalam proses persalinan pada bayi dengan lilitan tali pusat yang erat, umumnya dapat
dijumpai dengan tanda penurunan detak jantung janin di bawah normal, terutama pada
saat kontraksi rahim.
 5) Infeksi Tali Pusat ( Tetanus Neonatorum )

2) Diagnosa Keperawatan

No Nanda Noc Nic

1 Gangguan pertukaran gas  Respiratory Status : Airway Management

Gas exchange
Buka jalan nafas, gunakan teknik
 Respiratory Status : chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau
ventilation
kekurangan dalam          Posisikan pasien untuk
oksigenasi dan atau  Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
pengeluaran
         Identifikasi pasien
karbondioksida di dalam
perlunya pemasangan alat jalan
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :
nafas buatan
-Mendemonstrasikan
         Pasang mayo bila perlu
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat          Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
-Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari          Keluarkan sekret dengan
tanda tanda distress batuk atau suction
pernafasan          Auskultasi suara nafas,
- Mendemonstrasikan batuk catat adanya suara tambahan
efektif dan suara nafas yang          Lakukan suction pada
bersih, tidak ada sianosis mayo
dan dyspneu (mampu
         Berika bronkodilator bial
mengeluarkan sputum,
perlu
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed          Berikan pelembab udara
lips)
         Atur intake untuk cairan
-  Tanda tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan.
rentang normal
         Monitor respirasi dan
status O2

Respiratory Monitoring

Monitor rata – rata, kedalaman,

irama dan usaha respirasi

         Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal

         Monitor suara nafas,

seperti dengkur

         Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot

         Catat lokasi trakea

         Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan paradoksis)

         Auskultasi suara nafas,

catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan

         Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
 napas utama

         auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya.

Infection Control (Kontrol

infeksi)

 Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain

 Pertahankan teknik isolasi

 Immune Status  Batasi pengunjung bila

perlu
 Knowledge :
Infection control  Instruksikan pada
pengunjung untuk
Resiko infeksi  Risk control
mencuci tangan saat
Kriteria Hasil : berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
2. Definisi : Peningkatan  -Klien bebas dari tanda dan
pasien
resiko masuknya gejala infeksi
organisme patogen -Mendeskripsikan proses  Gunakan sabun

penularan penyakit, factor antimikrobia untuk cuci

Faktor-faktor resiko :
yang mempengaruhi tangan
 Prosedur Infasif
penularan serta  Cuci tangan setiap
 Ketidakcukupan penatalaksanaannya, sebelum dan sesudah
pengetahuan tindakan kperawtan
-  Menunjukkan
untuk kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung
menghindari mencegah timbulnya infeksi tangan sebagai alat
paparan patogen
-Jumlah leukosit dalam pelindung
  Trauma batas normal  Pertahankan lingkungan
aseptik selama
 Kerusakan - Menunjukkan perilaku
pemasangan alat
jaringan dan hidup sehat
peningkatan  Ganti letak IV perifer dan
paparan line central dan dressing
lingkungan sesuai dengan petunjuk
umum
 Ruptur membran
amnion  Gunakan kateter
intermiten untuk
 Agen farmasi
menurunkan infeksi
(imunosupresan)
kandung kencing
 Malnutrisi
 Tingktkan intake nutrisi
 Peningkatan
 Berikan terapi antibiotik
paparan
bila perlu
lingkungan
patogen

 Imonusupresi Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
-          Ketidakadekuatan
imum buatan  Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
-          Tidak adekuat
pertahanan sekunder  Monitor hitung granulosit,
(penurunan Hb, WBC
Leukopenia, penekanan
 Monitor kerentanan
respon inflamasi)
terhadap infeksi
-          Tidak adekuat
 Batasi pengunjung
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma  Saring pengunjung
jaringan, penurunan kerja terhadap penyakit menular
silia, cairan tubuh statis,  Partahankan teknik
perubahan sekresi pH, aspesis pada pasien yang
perubahan peristaltik) beresiko

-          Penyakit kronik  Pertahankan teknik isolasi

k/p

 Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

 Inspeksi kulit dan

membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah

 Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai
resep

 Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala
infeksi

 Ajarkan cara menghindari

infeksi

 Laporkan kecurigaan
 infeksi

 Laporkan kultur positif

-Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)

 Gunakan pendekatan yang

menenangkan

 Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku
pasien

 Jelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan
selama prosedur

 Temani pasien untuk

memberikan keamanan
dan mengurangi takut

 Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis,
tindakan prognosis

 Dorong keluarga untuk

menemani anak

 Lakukan back / neck rub

Tingkat Ansietas:1211
 Dengarkan dengan penuh
 Anxiety control perhatian

 Coping  Identifikasi tingkat

kecemasan
Ansietas berhubungan
 dengan kurang  Bantu pasien mengenal
pengetahuan dan situasi yang menimbulkan
Kriteria Hasil :
hospitalisasi kecemasan
-Klien mampu
 Dorong pasien untuk
mengidentifikasi dan
mengungkapkan perasaan,
Definisi : mengungkapkan gejala
ketakutan, persepsi
cemas
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari -Mengidentifikasi,  Instruksikan pasien

ketidaknyamanan atau mengungkapkan dan menggunakan teknik

3
ketakutan yang disertai menunjukkan tehnik untuk relaksasi
.
respon autonom (sumner mengontol cemas  Barikan obat untuk
tidak spesifik atau tidak mengurangi kecemasan
-Vital sign dalam batas
diketahui oleh individu);
normal
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi -Postur tubuh, ekspresi
terhadap bahaya. Sinyal wajah, bahasa tubuh dan
ini merupakan peringatan tingkat aktivitas

adanya ancaman yang menunjukkan berkurangnya

akan datang dan kecemasan
memungkinkan individu
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui
terhadap tindakan

Ditandai dengan

-Gelisah

-Insomnia

-Resah

-Ketakutan
 -Sedih

- Fokus pada diri

-Kekhawatiran

- Cemas

3) Implementasi

Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan. Tujuan implementasi

adalah mengetahui masalah yang terjadi pada manusia. Setelah rencana keperawatan disusun,
maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan
tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan.
Implementasi ini juga dilakukan oleh perawat dan harus menjunjung tinggi harkat dan martabat
sebagai manusia yang unik (Hidayat, 2002).

4) Evaluasi

Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai
informasi mengenai pengaruh intervensi yang tela direncanakan dan merupakan perbandingan
dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaa (Hidayat,
2002).