DIAGNOSA KEPERAWATAN : BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

TGL DIAGNOSA KEPE PERENCANAAN KEPERAWATAN

SHIFT RAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
JAM
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK Tujuan :  Pantau tanda-tanda vital terutama rate, irama, kedalaman, dan
EFEKTIF Bersihan jalan nafas klien kembali efektif setelah usaha respirasi
dilakukan tindakan keperawatan selama ....................  Perhatikan gerakan dada, amatisimetris, penggunaan otot
Berhubungan dengan : aksesori, retraksiotot supra clavicular dan intercostal
 Monitor suara napas tambahan
 Spasme jalan napas Kriteria Hasil:
 Monitor saturasi O2
 Sekresi tertahan 1. Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-
 Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.
 Banyaknya mucus 20x/mnt) Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.

 Edema jalan napas 2. Irama pernapasan reguler/teratur  Bersihkan secret dari mulut dan trakea
3. Klien mampu mengeluarkan sputum secara  Lakukan penghisapan (suction) sesuai kebutuhan.
efektif  Ajarkan batuk efektif
4. Tidak ada sianosis  Ajarkan tehnik nafas dalam
5. Tidak ada dispnea  Kolaborasi dalam pemberian oksigen dengan Dokter DPJP
 Kolaborasi dalam pemberian broncodilator dengan Dokter DPJP
sesuai indikasi.

Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
TGL PERENCANAAN KEPERAWATAN
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF Tujuan :  Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada dan atat
Pola nafas kembali efektif setelah dilakukan upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan /
Berhubungan dengan : tindakapn keperawatan selama .................... pelebaran nasal.
 Depresi pusat pernapasan  Observasi tanda tanda vital
 Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti
 Hambatan upaya napas Kriteria Hasil :
krekels, wheezing.
(misal:nyeri saat bernapas, 1. Pola nafas reguler
 Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi senyaman
kelemahan otot pernapasan) 2. Suara nafas vesikuler mungkin.
 Deformitas tulang dada 3. TTV dalam batas normal  Observasi pola batuk dan karakter sekret.
 Gangguan neuromuskuler TD: 100-130/60-90 mmHg  Berkolaborasi dengan Dokter DPJP dalam pemberian oksigen
 Obesitas Nadi: 60-100x/menit  Berkolaborasi dengan Dokter DPJP dalam pemberian terapi dan
S: 36,5-37,5 oC cairan serta humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer.
 Penurunan energi
 Posisi tubuh yang menghambat 4. ekspansi paru mengembang.
ekspansi paru 5. Klien tidak menggunakan otot bantu
pernafasan

Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : DEFISIT NUTRISI
TGL
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
DEFISIT NUTRISI
Berhubungan dengan:
 Faktor biologis
 Faktor psikologis
 Ketidakmampuan mencerna
makanan
 Ke tidakmampuan untuk
menyerap sari makanan
 Kondisi finansial yang tidak
mendukung
 Ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Tujuan :  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi setelah  Kaji tanda alergi makanan
dilakukan tindakan keperawatan selama  Monitor adanya mual ataupun muntah
...................................  Obsevasi berat badan dengan timbangan yang sama setiap hari
 Berikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang
tepat
Kriteria Hasil:
 Buat pilihan menu yang ada dan diizinkan klien untuk
1. Klien mengalami peningkatan berat badan mengontrol pilihan sebanyak mungkin
2. Klien nampak makan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
3. Klien tidak muntah  Kolaborasi dalam dengan dietisien dalam pemberian diet yang
4. Menunjukkan fungsi pengecapan atau menelan tepat.
5. Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Kolaborasi dalam pemberian diet cair dan/atau makanan selang
bila diperlukan
 Kolaborasi dalam pemberian terapi dengan Dokter DPJP
Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIARE
TGL
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
DIARE
Berhubungan dengan:
 Inflamasi gastrointestinal
 Iritasi gastrointestinal
 Proses infeksi
 Malabsorbsi
 Kecemasan
 Tingkat stress tinggi
 Terpapar kontaminan
 Terpapar toksid
 Bakteri pada air
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Tujuan :  Auskultasi bising usus, perhatikan distensi abdomen, serta
Diare klien teratasi setelah dilakukan tindakan adanya mual muntah
keperawatan selama .............................  Identifikasi makanan dan cairan pencetus diare
 Dorong pemasukan cairan yang adekuat
Kriteria Hasil :  Observasi tanda-tanda vital
 Observasi/catat frekuensi defekasi, karasteristik, danjumlah
1. TTD dalam batas normal
 Observasi tanda sindromedumping. Misalnya diare cepat,
TD: 100-130/60-90 mmHg berkeringat, mual, dan kelemahan setelah makan
Nadi: 60-100x/menit  Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit serum
S: 36,5-37,5 oC  Kolaborasi pemberian cairan dan terapi lain dengan Dokter
2. Intake dan output cairan seimbang DPJP.
3. Bising usus kembali normal  Kolaborasi dengan dietisien dalam pemberian diet yang tepat
4. Keluarga maupun pasien melaporkan (rendah serat)
konsistensi BAB kembali normal.
Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

TGL PERENCANAAN KEPERAWATAN

SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA
DARAH
Berhubungan dengan:
Hiperglikemia
 Disfungsi pankreas
 Resistensi insulin
 Gangguan toleransi glukosa darah
 Gangguan glukosa darah puasa
 .
Hipoglikemia
 Penggunaan obat insulin atau
obat glikemik oral
 Hiperinsulinemia
 Endokrinopati
 Disfungsi hati
 Efek agen farmakologis
 Gangguan metabolik bawaan
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Tujuan :  Observasi tingkat kesadaran klien
Kadar gula/glukosa darah klien stabil setelah  Observasi kadar glukosa dalam darah secara berkala.
dilakukan tindakan keperawatan  Pantau tanda hiperglikemi hipoglikemi.
selama ................................  Anjurkan klien membatasi konsumsi gula pada klien
hiperglikemi.
 Anjurkan klien untuk konsumsi gula pada klien hipoglikemi.
Kriteria Hasil :
 Berikan penjelasan pada klien dan keluarga makanan makanan
1. Glukosa dalam batas normal yang perlu dibatasi untuk mengkonsumsinya
glukosa sewaktu 70 – 200 (mg/dl),  Kolaborasi dengan Dokter DPJP dalam pemberian terapi yang
glukosa puasa/nuchter 70 – 110 (mg/dl), tepat, misal pemberian insulin.
glukosa 2 jam PP 100 – 140 (mg/dl).  Kolaborasi dengan dietisien dalam pemberian diet yang tepat.
2. Klien tampak bertenaga
3. Tidak terdapat tanda-tanda hipoglikemi atau
hiperglikemi.

Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : RETENSI URINE
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
SHIFT
JAM
RETENSI URINE
Berhubungan dengan:
 Peningkatan tekanan uretra
 Obstruksi anatomis
 Blok spingter
 Disfungsi neurologis
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Tujuan :  Kaji kemampuan eliminasi urine
Klien dapat menunjukkan kemampuan berkemih  Observasi intake dan output cairan
secara normal s  Anjurkan kepada keluarga untuk mencatat haluaran urine
etelah dilakukan tindakan keperawatan  Dorong klien untuk berkemih setiap 2-4 jam bila tiba-tiba
selama .......................... dirasakan
 Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkemih
 Palpasi area suprapubik
Kriteria Hasil :
 Dorong masukan cairan sampai 3000ml sehari, dalam toleransi
1. Klien mampu ke toilet secara mandiri
jantung
2. Klien berkemih dengan jumlah yang cukup  Kolaborasi dengan Dokter DPJP dalam pemasangan kateter
(>150cc setiap kali)  Kolaborasi dengan Dokter DPJP dalam pemberian terapi
3. Tidak teraba distensi kandung kemih
Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : KONSTIPASI
TGL
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
KONSTIPASI
Berhubungan dengan
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Ketidakcukupan diet
 Ketidakcukupan asupan serat
 Ketidakcukupan asupan cairan
 Kelemahan otot abdomen
perubahan
 Kebiasaan makan
 Kebiasaan menahan dorongan
defekasi
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Tujuan :
Konstipasi klien teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama .........................
Kriteria Hasil :
1. Bising usus kembali normal (5-35/menit)
2. Klien melaporkan BAB yang efektif
3. Nyeri abdomen tidak ada
4. Perasaan penuh di rektal tidak ada
5. Perasaan tekanan pada rektal tidak ada
6. Tinja lunak
7. Flatus normal
8. Tidak adanya distensi abdomen
RENCANA TINDAKAN
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Auskultasi bising usus
 Identifikasi faktor yang mungkin menyebabkan konstipasi
 Pantau adanya distensi abdomen
 Perhatikan konsistensi / frekuensi defekasi
 Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan
 Kolaborasi dalam pemberian diet yang tepat dengan dietisien
 Kolaborasi dengan Dokter DPJP dalam pemberian cairan,
pelunak feses dan terapi lainnya.
Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : INTOLERANSI AKTIFITAS
TGL PERENCANAAN KEPERAWATAN
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
JAM
INTOLERANSI AKTIFITAS Tujuan :  Kaji respon klien terhadap aktifitas
Aktifitas klien meningkat setelah dilakuakan  Kaji kekuatan otot
Berhubungan dengan: tindakan selama .......................................  Pantau tanda – tanda vital sebelum dan setelah aktifitas
 Bedrest  Kaji adanya dispnea atau nyeri dada
Kritera Hasil :  Instruksikan klien tentang tehnik penghematan energi (misal,
 Kelemahan
duduk saat menyisir rambut, duduk di kursi saat mandi, dan
 Ketidakseimbangan suplai 1. Berpasrtisipasi dalam aktivitas yang diinginkan
melakukan aktifitas secara perlahan)
oksigen 2. Melaporkan peningkatan dalam toleransi  Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL/perawatan klien
 Immobilitas aktifitas  Berikan edukasi tentang tujuan pembatasan aktifitas
 Gaya hidup 3. Menunjukkan penurunan dalam tanda – tanda  Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri
intoleransi fisiologis bertahap jika ditoleransi
4. Tanda – tanda vital dalam batas normal saat  Berikan bantuan sesuai kebutuhan
dan setelah beraktifitas ringan  Kolaborasi dengan Dokter DPJP dalam pemberian obat dan
pemeriksaan penunjang, misal: EKG, dll.

Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : NYERI AK UT
TGL
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
NYERI AKUT
Berhubungan dengan:
 Cedera pada jaringan lunak
 Prosedur bedah
 Tindakan invasif
 Proses infeksi
 spasme otot
 Alat traksi/immobilisasi
 Stress, ansietas
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Tujuan :  Monitor tanda-tanda vital
Nyeri klien berkurang bahkan hilang setelah  Monitor tanda-tanda infeksi (Tumor, Rubor, Dolor, Kalor,
dilakukan tindakan keperawatan selama ..................... Fungsiolesa)
 Kaji lokasi, intensitas, dan skala nyeri klien
Kriteria Hasil :  Pantau petunjuk nyeri non verbal pada klien
1. Skala nyeri menurun  Lakukan tehnik distraksi pada klien
2. Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang  Ajarkan klien untuk melakukan latihan napas dalam
3. Wajah klien tampak rileks  Mengatur klien dalam posisi yang nyaman
4. Istirahat cukup  Anjurkan klien untuk kompres dingin/hangat sesuai kondisi
5. Klien mampu mengatasi nyeri dengan beberapa klien
tehnik non farmakologi
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan terapi lainnya
6. TD : 100-130/70-80 mmHg
dengan Dokter DPJP
7. Nadi : 60-100x/menit
8. RR : 12-18x/menit
9. Suhu : 36,5-37,5 oC
Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : HIPERTERMI
TGL PERENCANAAN KEPERAWATAN
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
JAM
HIPERTERMI Tujuan :  Kaji tanda-tanda vital klien.
Suhu tubuh kembali dalam batas normal setelah  Observasi masukan dan haluaran
Berhupbungan dengan: dilakukan tindakan keperawatan  Monitor warna kulit dan suhu tubuh
 Dehidrasi selama .........................  Kaji saa t timbulnya demam
 Terpapar lingkungan yang panas  Anjurkan klien untuk memakai pakaian dari bahan yang tipis
 Peningkatan metabolisme Kriteria Hasil : dan menyerap keringat
 Penyaki t 1. Tekanan darah : 100-130/60-90 mmHg
 Anjurkan keluarga klien untuk memberikan kompres hangat
 Pengobatan 2. Suhu dalam batas normal (36,5-37,5oC)
pada klien.
 Trauma 3. Nadi : 60-100x/menit
 Anjurkan klien untuk banyak minum air mineral (kecuali pada
 Aktifitas yang berat 4. RR : 12-20x/menit
klien dengan masalah gagal ginjal dan jantung).
5. Produksi keringat tidak berlebih
 Pertahankan tirah baring, dan bantu aktivitas klien
6. Akral hangat
 Ajarkan pentingnya mempertahankan masukan cairan yang
adekuar untuk mencegah dehidrasi
 Kolaborasi dengan Dokter DPJP dalam pemberian cairan dan
terapi medis pada klien, misalnya : antipiretik.
 Kolaborasi dengan Dietisien dalam pemberian diet nutrisi pada
klien

Nama Perawat :
TTD :.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : RISIKO INFEKSI
TGL
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
RISIKO INFEKSI
Berhubungan dengan:
 Mallnutrisi
 Efek prosedur infasif
 Peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan
 Kerusakan integritas kulit
 Statis kekurangan cairan tubuh
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Tujuan :  Kaji kondisi luka (ukuran, warna, kedalaman luka)
Klien terhindar dari infeksi yang berkelanjutan  Observasi tanda-tanda vital
setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Ajarkan kepada keluarga untuk menjaga kebersihan luka
selama ...................
 Lakukan perawatan luka aseptik
Kriteria Hasil :  Kaji tanda-tanda infeksi
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, rubor,  Kolaborasi dengan Dokter DPJP dalam pemberian
kalor, tumor dan gangguan fungsiolesa) terapi, ,misal: antibiotik
2. Suhu : 36,5 – 37,5 oC  Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan pembedahan atau
tindakan medis lainnya.
Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS
TGL
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
ANSIETAS
Berhubungan dengan:
 Krisis situasional
 Kebutuhan tidak terpenuhi
 Krisis mturasional
 Ancaman terhadap kematian
 Kekhawatiran mengalami
kegagalan
 Disfungsi sistem keluarga
 Penyalahgunaan zat
 Terpapar bahaya lingkungan
 Kurang terpapar informasi...
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Tujuan :  Bina Hubungan Saling Percaya
Ansietas klien berkurang bahkan hilang  Pantau TTV
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Perhatikan tanda peningkatan ansietas.
...................  Bantu klien menyalurkan energi secara konstruktif.
Kriteria Hasil :  Ajak pasien untuk mengungkapkan perasaannya
1. Pasien mampu membina hubungan saling  Dorong pemecahan masalah.
percaya.  Berikan informasi akurat dan fuktual.
2. TTV dalam batas normal  Hindari menjadi cemas, marah, dan melawan.
3. Melakukan aktifitas sehari-hari.
 Dengarkan pasien
4. Pasien mampu mengekspresikan dan
mengidentifikasi tentang kecemasannya.  Ajarkan latihan dan tehnik relaksasi
5. Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan  Ajak pasien untuk mengungkapkan perasaannya
ansietas.
6. Meningkatkan kesehatan fisik dan  Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian obat penenang
kesejahteraannya. jika diperlukan
7. Klien terlindung dari bahaya
Nama Perawat :
TTD :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN : RISIKO JATUH
TGL
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
RISIKO JATUH
Berhubungan dengan:
 Usia di atas 65 tahun
 Usia di bawah 2 tahun.
 Riwayat jatuh
 Tungkai bawah tiruan
 Menggunakan alat bantu berjalan
 Anemia
 Penurunan kekuatan otot
 Gangguan pendengaran
 Gangguan keseimbangan
 Neuropati
 Hipotensi ortostatik
 Kondisi pasca bedah
 Penurunan kesadaran
 Gangguan penglihatan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Tujuan :
Resiko jatuh akan menurun atau terbatas selama
dilakukan tindakan keperawatan
Kriteria Hasil :
1. Gerakan pasien tampak terkoordinasi
2. Keluarga dan pasien mengetahui cara mencegah
jatuh
3. Tampak penurunan skala risiko jatuh pada
pasien
4. Pasien tidak terjatuh selama perawatan
RENCANA TINDAKAN
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
 Pantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat keletihan
pada saat ambulasi
 Penyuluhan untuk pasien dan keluarga tentang kondisi
pasien
 Berkolaborasi dengan DPJP untuk meminimalkan efek
samping obat yang dapat menyebabkan jatuh
 Bantu saat pasien ambulasi
 Jika perlu gunakan restrain/pagar pengaman tempat tidur
 Atur ditempat yang mudah dijangkau
 Instruksikan pasien untuk mencari bantuan jika
memerlukan
 Singkirkan bahaya lingkungan
 Tidak membuat perubahan perlu pada lingkungan
 Berikan pengawasan yang ketat atau alat restrain
Nama Perawat :
 TTD :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RISIKO SYOK
TGL PERENCANAAN KEPERAWATAN
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
RISIKO SYOK Tujuan :  Monitor tanda-tanda vital status sirkulasi, wana kulit,
Klien menunjukkan adekuasi perfusi sistemik suhu, HR, dan nadi perifer
Berhubungan dengan: secara aktual setelah dilakukan tindakan
 Hipoksia  Monitor tanda tanda ketidakadekuatan oksigenasi jaringan
keperawatan selama.......................... (oksimetri)
 Hipotensi
 Kekurangan volume cairan Kriteria Hasil :  Observasi parameter hemodinamik (CVP,MAP)
 Sepsis 1. Tekanan darah : 100-140/60-90 mmHg
 Sindrom respons inflamasi 2. Nadi : 60-100x/menit kuat  Monitor suhu dan pernafasan
sistemik 3. RR : 12-20x/menit
4. SaO2>95%  Anjurkan untuk pembatasan aktifitas
5. CRT <2 detik
6. Irama jantung reguler  Pertahankan kepatenan jalan nafas
7. Irama pernafasan teratur
8. Klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan  Kolaborasi dalam pemberian oksigen

 Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian cairan infus

 Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian obat, misalnya:

vasodilator, antiaritmia,trombolitik, antiinflamasi
 Nama Perawat :
TTD :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI
TGL PERENCANAAN KEPERAWATAN
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
 DEFISIT PERAWATAN DIRI Tujuan :  Kaji perawatan diri klien.
Perawatan diri klien meningkat. setelah
Berhubungan dengan: diberikan asuhan keperawatan selama  Anjurkan keluarga untuk selalu memerhatikan kebersihan
 Gangguan muskuloskeletal dan kebutuhan klien.
...............................
 Gangguan neuromuskuler
 Bantu klien dalam personal hygiene.
 Penurunan motivasi Kriteria Hasil :
 Kelemahan  Bantu klien memotong kuku.
1. klien tampak segar,
 Intoleransi aktifitas
 Kondisi tidak sadar 2. klien tampak bersih dan rapi,
 Bantu klien untuk mengganti laken.
3. Nafas tidak berbau,
4. Kebutuhan terpenuhi  Bantu memandikan klien.
5. kuku pendek dan rapi

Nama Perawat :
TTD :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN
 TGL PERENCANAAN KEPERAWATAN
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
 GANGGUAN INTEGRITAS Tujuan :  Kaji warna kulit dan tanda-tanda infeksi pada luka
KULIT/JARINGAN Integritas kulit kembali secara bertahap setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama  Ubah posisi klien setiap 2-4 jam
Berhubungan dengan: ...............................  Pertahankan tempat tidur kering tanpa kerutan
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskuler Kriteria Hasil :  Tempatkan bantalan kain di bawah siku/tumit sesuai
 Penurunan motivasi 1. tampak regenerasi jaringan indikasi
 Kelemahan
2. tidak tampak tanda-tanda inflamasi (kalor,
 Intoleransi aktifitas  Lakukan perawatan luka secara aseptik
 Kondisi tidak sadar dolor, tumor, rubor, fungsiolesa)
 Ajarkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka
 Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian antibiotik dan
terapi lain
 Anjurkan keluarga untuk meningkatkan asupan protein

Nama Perawat :
TTD :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF
 TGL PERENCANAAN KEPERAWATAN
SHIFT DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN