SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

Menyatakan bahwa saya dan keluarga menyetujui pemulasaran jenazah sesuai

PROTOKOL COVID 19 terhadap jenazah ……………………………………………

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun dan bila saya dan keluarga melanggar aturan tersebut, saya dan
keluarga dapat di tuntut sesuai dengan pengaturan hukum sesuai dengan undang-
undang yang berlaku.

Situbondo,……………………………….

Saksi 1 Yang menyatakan

(…………………………) ( )

Saksi 2

(……………………………)