SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

Menyatakan bahwa saya dan keluarga menyetujui pemulasara jenazah sesuai PROTOKOL
COVID 19 terhadap jenazah ……………………………………………

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun dan bila saya dan keluarga melanggar aturan tersebut, saya dan keluarga
dapat di tuntut sesuai dengan pengaturan hokum sesuai dengan undang-undang yang
berlaku.

Situbondo,……………………………….

Saksi 1 Yang menyatakan

(…………………………) (...........……………………)

Saksi 2

(……………………………)