NO.

RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

TGL./
TUJUAN DAN KRITERIA
SHIFT/ DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI
HASIL
JAM
Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama …. . X  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Obstruksi jalan nafas menit/jam diharapakan pasien ventilasi
 Banyaknya mukus di jalan nafas/sekresi mampu meningkatkan dan  Monitor fekuensinafaspasien/status oksigen
tertahan mempertahankan keefektifan jalan pasien
 Disfungsi neuromuskuler napas  Buka jalan nafas
 Alergi jalan nafas  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Spasme jalan nafas Kriteriahasil : secara berkala
1. Menunjukkan jalan nafas yang  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
DS : paten dalam
 Pasien mengatakan sulit 2. Pasien tampak tenang
 Identifikasi klien perlunya pemasangan alat
bernafas/sesak 3. Irama nafas teratur, RR :
jalan nafas buatan.
 Pasien mengeluh batuk  Anak 20-30x/menit
 Auskultasi suara nafas,catat adanya suara
DO :  Dewasa 12-20x/menit tambahan.
 Batuk berdahak, batuk tidak efektif 4. Mampu mengeluaran
 Monitor respirasi dan status oksigen.
sputum/batuk efektif dari jalan
 Dispnea, Penurunan suara nafas  Kaji suara nafas sebelum dan sesudah
nafas.
 Perubahan frekuensi dan irama melakukan tindakan pengisapan
5. Tidak ada sianosis
nafas ( RR : …………)
6. Tidak ada suara tambahan
 Kelainan suara nafas (Ronchi, dll) Kolaborasi :
7. Saturasi O2 dalam batas
 Cyanosis  Pemberian mukolitik, bronkodilator bila
normal
 Gelisah perlu
 …………  …………………..
 …………………..

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

TGL./ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI EVALUASI

SHIFT/
JAM
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
 Hiperventilasi
 Penurunan enrgi/kelelahan
 Kelemahan musculoskeletal
 Nyeri
 Kecemasan
 Deformitas tulang
 Kelainan dinding dada
 Obesitas
 Kelelahan/kelemahan otot pernafasan
 Disfungsi neuromuskuler
DS :
 Mengeluh sesak
 Sulit bernafas/ nafas pendek
DO :
 Perubahan irama dan frekwensi
pernafasan (meningkat/menurun), RR:
………….
 Perubahan irama dan frekwensi nadi
(meningkat/menurun), Nadi:……..
 Penggunaan otot pernafasan tambahan
 Penurunan volume tidal (<6 ml/kgBB)
NAMA TERANG PERAWAT :
HASIL
Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
keperawatan selama ….xmenit/ jam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
diharapkan pola nafas efektif ventilasi
(aspiration control)  Auskultasi suara nafas dan catat adanya
Kriteria Hasil penggunaan otot nafas tambahan
 Mendemonstrasikan batuk  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
efektif dan suara nafas bersih,  Monitor tanda-tanda vital dan status O2
tidak ada sianosis dan dypsneu  Pertahankan jalan nafas yang paten
(mampu mengeluarkan  Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
sputum, mampu bernafas  Ajarkan dan evaluasi latihan batuk efektif
dengan mudah)
 Informasikan pada pasien dan keluarga
 Menunjukkan jalan nafas yang tentang tekhnik relaksasi untuk
paten (pasien tidak merasa memperbaiki pola nafas
tercekik, irama nafas,
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
frekuensi pernafasan dalam
oksigenasi
rentang normal,tidak ada suara
 pertahankan alat resusitasi manual (bag &
nafas abnormal dan
mask) pada posisi yang mudah dijangkau
penggunaan nafas abnormal
Kolaborasi :
dan penggunaan otot
tambahan)  Berikan O2 sesuai indikasi
 Tanda vital dalam rentang  Identifikasi pasien perlunya pemasangan
normal alat jalan nafas buatan
 Kapasitas/volume tidal >6-8  Kalau perlu tambahan analgetika untuk
ml/kgBB mengurangi rangsangan nyeri.
PARAF :
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama ……. Menit/jam 1. Observasi TTV dan tingkat kesadaran
 Ketidakseimbangan perfusi ventilasi gangguan pertukaran gas teratasi. tiap …../jam
 Perubahan membrane kapiler alveolar 2. Observasi warna kulit, membrane
 Proses inflamasi/peradangan Kriteriahasil : mukosa dan kuku
 Penurunan ekspansi paru 1. Tidak ada Sianosis 3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
 Immobilitas sekunder akibat 2. Pasien tenang, tidak gelisah bunyi tambahan (ronchi, wheezing)
pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan 3. Kesadaran Compos mentis 4. Tinggikkan bagian kepala tempat tidur
4. Tidak tampak sesak dan bantu posisi berkala
 Sekresi tertahan
5. Frekwensi dan irama nafas teratur 5. Bantu latihan nafas dalam
 ………………….
 Anak : 20-30 x/menit 6. Pertahankan jalan nafas bebas dari
DS :  Dewasa : 12-20 x/menit sekresi
6. Nadi teratur : 7. Auskultasi bunyi jantung, irama dan
 Pasien mengeluh sesak nafas
 Dewasa : 60-100 x/menit denyut jantung
 Gangguan penglihatan
 Anak : 60-120 x/menit 8. Monitor dan gejala hipoksia
 …………….
DO : 7. Warna kulit tidak pucat
8. Tidak ada keringat dingin Kolaborasi :
 Takhipnea 1. Berikan tambahan oksigen sesuai
9. ………………………
 RR : x/menit indikasi
 Takhikardia 2. Kaji ulang pemeriksaan thorak foto
 Nadi : x/menit 3. Pemberian nebulizer
 Ada wheezing dan Ronchi 4. ……………
 Sianosis 5. ……………
 Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Penurunan Kesadaran
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Kurang pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama ……. Menit/jam 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
 Ketrerbatasan kognitif pasien menunjukkan pengetahuan 2. Jelaskan patofisiologi dari pemyakit dan
 Interpretasi terhadap informasi tentang proses penyakit. bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
yang salah dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Kurangnya keinginan untuk Kriteriahasil : 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
mencari informasi 1. Pasien dan keluarga menyatakan pada penyakit, dengan cara yang tepat.
 Tidak mengetahui sumber- pemahaman tentang penyakit, 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
sumber informasi kondisi, prognosis dan program tepat.
DS : pengobatan. 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
 Menyatakan secara verbal 2. Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat.
adanya masalah melaksanakan prosedur yang 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dijelaskan secara benar. dengan cara yang tepat.

3. Pasien dan keluarga mampu 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
DO :
menjelaskan kembali apa yang kemajuan pasien dengan cara yang tepat.
 Ketidakakuratan mengikuti
dijelaskan perawat/tim kesehatan 8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
instruksi
lain. 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
 Perilaku tidak sesuai
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat.

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Hipertermia berhubungan dengan: Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
 Penyakit infeksi keperawatan selama…x24  Monitor tanda-tanda vital tiap2 jam
 Trauma (yang berhubungan jam, Peningkatan suhu  Monitor suhu sesering mungkin, warna kulit
dengan kerusakan termoregulasi)  Identifikasi abnormalitas fungsi thermoregulasi : peningkatan
tubuh dalam batas normal
 Aktifitas berlebih/ Peningkatan suhu tubuh
Metabolisme Kriteria hasil :
 Anjurkan klien & keluarga untuk memenuhi asupan cairan oral
 Dehidrasi 1. Suhu tubuh dalam
rentang normal :36,5 - 37,2 yang adekuat sesuai dgn usia dan indikasi
DS :
Klien mengatakan: °C  Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan pakaian yang
2. Nadi dan pernafasan berlebihan
 Demam, meriang, menggigil dalam rentang normal  Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi keletihan akibat suhu
 Pusing 3. Tidak ada perubahan tubuh yang meningkat
 Merasa haus warna kulit
 Monitor balance cairan
 ………………………………… 4. Klien mampu
DO : menjelaskan tindakan untuk  Kaji adanya tanda-tanda infeksi, dehidrasi, dan tanda-tanda
 Suhu…….°C, Nadi……x/mnt mencegah/mengurangi adanya komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh (kejang
 Peningkatan frekuensi pernafasan, peningkatan suhu tubuh demam)
5. Bayi tidak mengalami Kolaborasi :
RR……x/mnt
distress  Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian terapi,cairan
 Kulit memerah pernafasan,gelisah,atau parenteral,O2 dan pemeriksaan laborat sesuai kondisi Klien
 Perabaan hangat letargi  Kolaborasi dengan medis untuk pemberian anti piretik dan
 Leukositosis 6. Tidak terjadi kejang, tidak antibiotik.
 Kejang atau konvulsi ada pusing, merasa nyaman
 …………………….
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : keperawatan
selama......x24jam pasien 1. Kaji kemampuan klien untuk memenuhi
 Kesulitan menelan dan mengunyah kebutuhan nutrisi
dapat mempertahankan nutrisi
 Hilangnya nafsumakan yang adekuat 2. Monitor turgor kulit, mual dan muntah
 Mual,muntah 3. Sajikan makanan menarik dan hangat
 Penyakit kronis Kriteria hasil
4. Informasikan kepada klien/keluarga tentang
 Intoleransi aktivitas 1. Intake nutrisi/ASI/PASI manfaat nutrisi
 Kurang informasi tentang asupan nutrisi adekuat
5. Ajarkan pada klien/keluarga tentang
DS : 2. Tidak terjadi kram perut
Klien mengatakan : 3. Nafsu makan meningkat pentingnya kebutuhan nutrisi/ASI/PASI
 Merasakan ketidakmampuan untuk menelan 4. Tidak ada luka, inflamasi 6. Informasikan kepada klien untuk menghindari
 Melaporkan tidak mampu menghabiskan pada rongga mulut mengunyah makanan pada bagian mulut yang
porsi makanan 5. Bising usus dalam batas sakit/luka
 Perubahan sensasi rasa/Penurunan nafsu normal 5-35 x/mnt 7. Monitor asupan nutrisi, dan intake output
makan 6. Tidak terjadi penurunan cairan
 Merasa kenyang segera setelah menelan berat badan/berat badan
makanan meningkat .....kg Kolaborasi :
 Mual, muntah 7. Klien mandiri dan mampu 1. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi untuk:
DO : mengidentifikasi - Program therapi : anti emetik
 Bising usus meningkat/menurun kebutuhan nutrisi - Diet : jumalh kalori dan
 Konjungtiva dan membran mukosa pucat nutrisi yang dibutuhkan oleh
pasien
 Luka, inflamasi pada rongga - Pemeriksaan laborat
mulut(sariawan) - Pemasangan NGT sehingga
 Tonus otot menurun intake cairan yang adekuat
 Diare dapat dipertahankan
 PenurunanBB
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Defisit Volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama ....... X 24jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Kehilangan volume cairan secara defisit volume cairan teratasi 2. Monitor status hidrasu(kelembaban membran
aktif mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik) jika diperlukan
 Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria hasil : 3. Monitor hasil laborat
DS : 1. Mempertahankan urine output 4. Berikan cairan oral
 Pasien mengatakan haus sesuai dengan usian dan BB, BJ 5. Monitor TTV
 ................................................. urine normal 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
DO : 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 7. Pasang kateter jika perlu
 Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal 8. Timbang BB secara periodik, dengan timbangan
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, yang sama
 Membran mukosa/kulit kering
elastisitas turgor kulit baik, 9. Monitor intake dan urin output setiap 8jam
 Peningkatan denyut nadi,
membran mukosa lembab, tidak
penurunan tekanan darah,
ada haus yang berlebihan Kolaborasi :
penurunan volume/tekanan nadi
4. Intake oral dan intravena 1. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian cairan IV.
 Temperatur tubuh meningkat meningkat Pemberian diet nasograstic
 Perubahan status mental 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk monitor status gizi
 Penurunan urine output pasien.
 Kelemahan
 Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

JAM
Kelebihan Volume cairan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan : keperawatan selama ...... X 24jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Mekanisme pengaturan melemah kelebihan volume cairan teratasi 2. Pasang urine kateter jika diperlukan
 Asupan cairan berlebihan Kriteria hasil : 3. Observasi TTV
DS : 1. Terbebas dari edema 4. Monitor masukan makanan/cairan
 Pasien mengatakan sesak nafas 2. Bunyi nafas bersih tidak ada 5. Timbang BB secara periodik, dengan timbangan
 .................................................. dyspneu yang sama
DO : 3. TTV dalam batas normal 6. Monitor tanda dan gejala dari odema
 Berat badan meningkat pada waktu 4. Terbebas dari kelelahan,
yang singkat kcemasan atau bingung Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian deuretik dan pemberian obat
 Asupan berlebihan dibanding
lainnya
output
2. Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
 Perubahan pada pola nafas
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan status
 Oliguria nutrisinya
 Kecemasan

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KEPERAWATAN HASIL
Resiko infeksi berhbungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

dengan : keperawatan selama …..X 24 jam 1. Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda vital
 Penyakit kronis tidak ada factor resiko infeksi. 2. Kaji factor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia
 Pertahanan tubuh yang Kriteria hasil ; lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi)
tidak adekuat (kulit 3. Batasi pengunjung dan ajarkan cara mencuci tangan sewaktu
terluka trauma jaringan 1. Terbebas dari gejala atau
masuk dan meninggalkan ruang pasien
ringan, cairan tubuh tanda infeksi 4. Lakukan tekhnik isolasi jika memungkinkan
statis) 2. Menunjukkan hygiene pribadi 5. Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi
 Prosedur invasive yang adekuat 6. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Malnutrisi 3. Mengindikasikan status 7. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
 Ketuban pecah lama/ gastrointestinal, pernapasan, kencing
memanjang 8. Tingkatkan intake nutrisi dan masukan cairan
genitourinaria dan imun
 Trauma 9. Monitor adanya luka
 Kerusakan jaringan dalam batas normal
10. Pertahankan teknik aseptic pada saat melakukan
 Pemasangan selang 4. Menggambarkan factor yang pengisapan(suction), kalau perlu gunakan closed suction
endotrakeal menunjang penularan infeksi 11. Inspeksi kulit dan membrab mukosa terhadap kemerahan, panas,
 Imunosupresi 5. Melaporkan tanda atau gejala drainase
infeksi 12. Jaga kebersihan ambubag /bag valve dan lakukan
desinfeksi/dekotaminasi setelah pemakaian
Kolaborasi ;
1. Pemeriksaan kultur darah, sputum, urine
2. Berikan terapi antibiotic bila diperlukan

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Intoleransi aktivitas Berhubungan Setelah diberikan Asuhan Mandiri :
keperawatan selama…. x24 jam:
dengan : 1. Tentukan penyebab keletihan:nyeri,aktifitas,perawatan,
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

 Tirah baring / Immobilisasi 1. Klienmampu mengidentifikasi pengobatan

 Kelemahan umum aktifitas dansituasi yang 2. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas :
 Ketidakseimbangan antara menimbulkan kecemasan takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
kebutuhan & suplayO2 yangberkonstribusi pada
intoleransi aktifitas. 3. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan
 Status nutrisi yang tidak adekuat sumber energi.
2. Klien mampu berpartisipasi
 Anemia 4. Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada
dalam aktifitas fisik tanpa
 Nyeri kronis disertai peningkatan TD,N, RR tempat yang mudah dijangkau
DS : dan perubahan ECG 5. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang
Klien mengatakan : 3. Klien mengungkapkan secara menyebabkan kelelahan.
Merasa kelelahan&lemah verbal, pemahaman tentang
 Penurunan aktifitas 6. Bantu klien melakukan ambulasi yangdapat ditoleransi.
kebutuhan oksigen, pengobatan
DO : 7. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
dan atau alat yang dapat
 Nadi dan tekanan darah tidak meningkatkan toleransi terhadap 8. Bantu dengan aktifitas fisik teratur misal:ambulasi,
normal aktifitas. berubah posisi, perawatan personal,sesuai kebutuhan.
 Perubahan EKG : menunjukan 4. Klien mampu berpartisipasi 9. Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan
Disritmia, takikardia dalam perawatan diri tanpa 10. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 Dispnoe bantuan atau dengan bantuan Kolaborasi :
 Ketidakmampuan beraktivitas minimal tanpa menunjukkan 1. Kolaborasi dengan Tenaga Fisioterapi dalam program
ringan kelelahan terapi yang tepat
 RR:……x/mnt 5. ………………………..
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KRITERIA HASIL
Risiko kerusakan Integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dengan: keperawatan selama … x 1. Kaji integritas kulit pasien
a. Eksternal 24 jam, diharapkan 2. Monitor tanda –tanda vital
 Faktor mekanik(alat yang dapat integritas kulit klien utuh 3. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

menyebabkan luka, penekanan, restrain) dan terjaga 4. Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan
 Hipothermia/Hiperthermia kering
 Kelembaban kulit Kriteria hasil : 5. Berikan/oleskan lotion pada daerah yang tertekan
 Usia rawan 1. Pertahanan perfusi 6. Lakukan massage sesuai indikasi
b. Internal jaringan dan mukosa 7. Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai
 Faktor imunologis baik (sensasi, kondisi
 Perubahan status nutrisi;Obesitas,Kurus elastisitas, 8. Mobilisasi /ubah posisi tidur klien tiap 2jam sesuai
temperature, hidrasi) jadwal
 Perubahan turgor kulit
2. Tidak ada lesi, iritasi 9. Lakukan tehnik rawat luka yang steril
 Perubahan Sirkulasi/ metabolic /sensasi
kulit/dekubitus 10. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit
 Penonjolan tulang
3. Klien mampu 11. Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya
DS :
melindungi kulit dan kemerahan pada kulit
 Mengungkapkan adanya gangguan di mempertahankan 12. Ajarkan perubahan posisi kepada klien & keluarga
kulit/luka/gatal/kemerahan/bengkak
kelembaban kulit Kolaborasi :
DO :
4. Proses penyembuhan 1. Pemberian obat-obatan
 Kerusakan lapisan kulit/permukaan kulit
luka baik 2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit
 Invasi stuktur tubuh 3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral)
 Bedrest 4. Perawatan luka
 Usia > 40 tahun
 Kulit ikterik
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
Kecemasan Berhubungan dengan:
 Krisis situasional
 Perubahan status kesehatan
 Perubahan konsep diri
 Kurang pengetahuan dan
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
keperawatan selama ...... X 1. Jelaskan semua prosedur yang akan kita lakukan
menit/jam, Kecemasan klien dapat 2. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
teratasi mengurangi takut
3. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
hopitalisasi
DS :
 Pasien mengatakan tidak bisa
tidur
 Pasien sering merasa ketakutan
 Pasien mengatakan kiramng
istirahat
DO :
 Adanya nyeri perut
 Penurunan TD dan Nadi
 Peningkatan TD, Nadi, RR
 Diare, mual, kelelahan
 Anoreksia, mulut kering
 Kesulitan bernafas
 Bingung
 Bloking dalam pembicaraan
NAMA TERANG PERAWAT :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
Resiko/penurunan curah jantung
Berhubungan dengan
 Anomali jantung
 Stroke volume
 Disfungsi konduksi listrik
 Hipovolemia
Kriteria hasil :
1. Klien mamapu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
2. Vital sign dalam batas normal
3. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ….. X
…. Jam curah jantung
adekuat.
Kriteria hasil :
1. Menunjukkan curah
NO. RM :
NAMA : UMUR : SEX : L / P
4. Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi
5. Identifikasi tingkat kecemasan
6. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan
Kolaborasi :
1. Dengan tim Medis dalam memberikan informasi
faktual mengenai diagnosis
2. Pemberian obat-obatan anti cemas
PARAF :
RENCANA TINDAKAN EVALUASI
Mandiri :
1. Pantau tekanan darah, adanya sianosis, status
pernafasan dan status mental pasien
2. Monitor balance cairan
3. Monitor TTV ( TD, nadi, RR) sebelum dan setelah
aktifitas
4. Monitor sianosis perifer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 Peningkatan beban kerja/kerusakan ventrikel
DS :
 Pasien mengeluhkan nyeri dada
 Psien mengeluh kelelahan, Dyspnea
DO :
 Rontgen thorax tidak normal
 Peningkatanpenurunan JVP
 Palpitasi, edema
 Aritmia, takikardia
 Dingin, kulit pucat, perubahan warna kulit,
lembab
 Penurunan nadi perifer
 Perubahan gambar EKG
 Batuk, S3 dan S4 (bunyi jantung0
 Penuruan saturasi oksigen
 Oliguri, kapilari refill lambat
NAMA TERANG PERAWAT :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
Perubahan perfusi jaringan cerebral
Berhubungan dengan :
 Perdarahan intra cerebral
 Oklusi otak
 Vaso spasme
 Edema cerebral
 Hipervolemia, Hipoventilasi
NO. RM :
NAMA : UMUR : SEX : L / P
jantung yang adekuat 5. Pantau toleransi aktifitas pasien
2. TTV dalam batas normal 6. Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
3. Bunyi nafas tambahan 7. Pantau denyut perifer, waktu pengisisan kapiler,
tidak ada dan suhu serta warna ekstremitas
4. Edema perifer tidak ada 8. Ubah posisi pasien keposisi terlentang atau
5. Tidak ada distensi vena trendelenburg pada saat tekanan darah pasien
leher berada pada rentang lebih bawah
6. Mempunyai haluaran 9. Untuk hipotensi yang tiba-tiba, Berat atau lama
urin, berat jenis urin, pasang akses intravena untuk meningkatkan
blood urea nitrogen dan tekanan darah
kreatinin plasma normal Kolaborasi :
7. Mempunyai warna kulit 1. Pemberian/penghentian obat tekanan darah
normal 2. pemberian antikoagulan untuk mencegah
8. Menunjukkan pembentukan thrombus perifer
peningkatan toleransi 3. Kelola pemberian obat anti aritmia, dan vasodilator
terhadap aktivitas untuk mempertahankan kontraktilitas jantung.
PARAF :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
Setelah diberikan tindakan Mandiri :
keperawatan selama 1. Monitor tanda-tanda vital
…….Menit/jam, diharapkan perfusi 2. Beri posisi tidur dengan kepala ditinggikan 15-
jaringan serebral dapat tercapai 45 derajat
secara optimal dengan criteria 3. Pertahankan hemodinamik
hasil : 4. Monitor dan catat status neurologis dan TIK
1. TIK normal 5. Tentukan factor-faktor yang berhubungan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 Thrombus
DS :
 Mengeluh nyeri, kepala pusing, kaku
leher, kesemutan, mati rasa,
kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh
 ………………………………
DO :
 TIK meningkat
 Penurunan kesadaran ( GCS <13)
 Tampak gelisah
 TTV terutama TD meningkat
 Perubahann reaksi pupil
 Perubahan perilaku
NAMA TERANG PERAWAT :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
NAMA TERANG PERAWAT :
Defisit perawatan diri (makan,
mandi/hygiene, berpakaian, toileting)
berhubungan dengan :
 Penurunan atau kurang motivasi
 Kerusakan neuromuscular,
trauma/injury
2. Tingkat kesadaran membaik
( GCS 13)
3. Fungsi kognitif, memori dan
motorik membaik
4. TTV normal ( TD 110/70 –
140/90 mmHg, Nadi
60-100x/menit. Suhu 36-37C,
Respirasi 16-20x/Menit
5. Menunjukan konsentrasi dan
orientasi
6. Tekanan darah sistole dan
diastole dalam rentang yang
diharapkan
7. Klien tidak gelisah
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
PARAF :
Setelah diberikan tindakan
keparawatan …… X …… jam,
pasien menunjukkan peningkatan
kemampuan melakukan
perawatan diri, serta kebutuhan
perawatan diri pasien terpenuhi
NO. RM :
NAMA : UMUR : SEX : L / P
dengan situasi individu/penyebab
koma/penurunan perfusi serebral dan potensi
TIK
6. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika
pasien mengalami gangguan fungsi
7. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan
yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
8. Hindari valsava maneuver seperti batuk,
mengejan, dll
9. Monitor adanya nyeri kepala dan pandangan
kabur
Kolaborasi :
1. Berikan Suplemen oksigen sesuai indikasi
2. Berikan medikasi sesuai indikasi :
Antihipertensi, Steroid, Phenytoin
PARAF :
RENCANA TINDAKAN EVALUASI
Mandiri :
1. Kaji kebutuhan dan kemampuan pasien dalam
melakukan perawatan diri
2. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
3. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan
diri ( makan, mandi/hygiene, toileting, berpakaian)
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

 Nyeri pada pasien yang tidak mampu 4. Dukung kemandirian pasien dalam melakukan
 Kelamahan dan kelelahan melakukannya perawatan diri
 Depresi 5. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode
 Penurunan kesadaran/tidak sadar Kriteria hasil : alternative untuk perawatan diri
 Prosedur invasive 1. menunjukkan peningkatan 6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
DS : perawatan diri alam aktivitas 7. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
kehidupan sehari-hari pelaksanaan aktivitas sehari-hari
 Mengungkapkan ketidakmampuan
( makan, mandi/hygiene,
merawat diri secara verbal
berpakaian, toileting) Kolaborasi :
 ………………………………….
2. Kemampuan untuk 1. Berikan pengobatan nyeri sesuai program dokter
DO :
mempertahankan perawatan sebelum aktivitas
Keidakmampuan untuk melakukan
diri 2. Rujuk ke fisioterapi sebagai sumber perencanaan
perawatan diri :
aktivitas pasien
 Makan 3. ……………………………………………………….
 Mandi/hygiene
 Toileting
 Berpakaian
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KRITERIA HASIL
Risiko kerusakan Integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dengan: keperawatan selama … x 1. Kaji integritas kulit pasien
 Eksternal 24 jam, diharapkan 2. Monitor tanda –tanda vital
 Faktor mekanik(alat yang dapat integritas kulit klien utuh 3. Berikan posisi yang nyaman
menyebabkan luka, penekanan, restrain) dan terjaga 4. Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan
 Hipothermia/Hiperthermia kering
 Kelembaban kulit Kriteria hasil : 5. Berikan/oleskan lotion pada daerah yang tertekan
1. Pertahanan perfusi
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

 Usia rawan, immobilitas fisik jaringan dan mukosa 6. Lakukan massage sesuai indikasi
 Internal baik (sensasi, 7. Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai
 Faktor imunologis elastisitas, kondisi
 Perubahan status nutrisi;Obesitas,Kurus temperature, hidrasi) 8. Mobilisasi /ubah posisi tidur klien tiap 2jam sesuai
 Perubahan turgor kulit 2. Tidak ada lesi, iritasi jadwal
 Perubahan Sirkulasi/ metabolic /sensasi kulit/dekubitus 9. Lakukan tehnik rawat luka yang steril
 Penonjolan tulang 3. Klien mampu 10. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit
DS : melindungi kulit dan 11. Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya
 Mengungkapkan adanya gangguan di mempertahankan kemerahan pada kulit
kulit/luka/gatal/kemerahan/bengkak kelembaban kulit 12. Ajarkan perubahan posisi kepada klien & keluarga
DO : 4. Proses penyembuhan Kolaborasi :
 Kerusakan lapisan kulit/permukaan kulit luka baik 1. Pemberian obat-obatan
5. Status nutrisi adekuat 2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit
 Invasi stuktur tubuh
3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral)
 Bedrest, kulit ikterik
4. Perawatan luka
 Usia > 40 tahun
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Setelah diberikan tindakan Mandiri :
berhungan dengan : keperawatan …….X…..
 Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan 1. Berikan aktifitas sesuai kebutuhan
menit/jam, diharapkan 2. Berikan nutrisi sesuai diet dan
kebutuhan metabolism.
 Penurunan kebutuhan metabolism (misalnya, akibat nutrisi dari kebutuhan tubuh jadwal
tirah baring) normal 3. Pengelolaan nutrisi timbang berat
 Pola makan buruk badan pasien dalam interval yang
 Peningkatan nafsu makan Kriteria hasil : sesuai
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

 Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi 1. Mengungkapkan dengan 4. Perkirakan BB ideal pasien
 Obat-obat yang merangsang nafsu makan kata-kata tentang 5. Berikan dukungan emosional untuk
 Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan atau keinginan untuk keinginan pasien menurunkan BB
membuat rasa nyaman 6. Beri pujian / reward saat pasien
menurunkan berat badan
 Obesitas pada satu atau kedua orang tua berhasil mencapai tujuan.
 Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan 2. Berpartisipasi dalam
utama sebelum usia lima bulan penurunan berat badan Kolaborasi
DS : yang terstuktur
 Melaporkan sedikit atau tidak adanya aktifitas 3. Mengerti faktor yang 1. Dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kaloridan nutrisi yang
meningkatkan BB dibutuhkan pasien
DO :
 Pola makan buruk
 Tingkat aktifitas kurang gerak
 BB (…… kg)

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Nyeri ( akut/kronis) berhubungan dengan agen injuri Setelah diberikan tindakan Mandiri :
 Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi, tindakan keperawatan selama …… X 1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman
invasive 24 jam diharapakan pasien dalam batas yang ditoleransi oleh pasien
 Psikologi : pusing, sakit kepala dapat mempertahankan 2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi
 Biologis : Nyeri pada luka kanker, nyeri pada prilaku adaptasi terhadap penyebab, lamanya nyeri berlangsung, factor
tulang dan sendi, infeksi, inflamasi nyeri (nyeri terkontrol) yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri
DS : Dengan Kriteria : 3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Pasien mengeluh : 1. Melaporkan secara pemberian analgetik pertama kali
 Nyeri pada luka di kulit/ punggung/perut verbal nyeri berkurang 4. Observasi tanda-tanda vital
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

 Nyeri pada luka operasi atau hilang 5. Ajarkan teknik non farmakologis seperti :
 Pusing/sakit kepala 2. Skala nyeri 0-3 (pada - Relaksasi napas dalam/otot progesif
 Nyeri pada luka kanker NPRS dan WBPS) - Distraksi
 Nyeri pada tulang dan sendi 3. Wajah tampak - Kompres hangat/dingin
 Nyeri pada skala …….. (4-10 pada Numeric scale) rileks/tenang - Terapi music/terapi bermain
DO : 4. Tidak gelisah, pucat, - Massage punggung
 Wajah meringis, menyeringai, gelisah, berkirangat berkeringat akibat 6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan
menahan nyeri pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,
 Nyeri pada skala ………. (4-10 pada wong beker
5. Tidak berhati-hati dan durasi, kualitas dan intensitas/skala nyeri
pain scale)
menghindari daerah yang Kolaborasi :
 Pucat akibat menahan nyeri
nyeri 1. Pemberiaan analgetika /sedasi jika diperlukan
 Tingkah laku berhati-hati dan menghindar terhadap 6. Tanda-tanda vital (nadi 2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik
nyeri dan pernapasan) dalam untuk menguragi nyeri
 Perubahan pada tanda tanda vital batas normal
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
JAM
Resiko cidera berhubungan dengan
 Defisit kognitif sensori atau
motorik (lansia)
 Kurang kesadaran terhadap
bahaya lingkungan (anak/bayi)
 Gerakan tonik/klonik akibat
kejang
 Kondisi perioperasi
 Ansietas/stress
 …………………………….
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
Setelah diberikanasuhan Mandiri :
keperawatan selama…x 24 jam, 1. Orientasikan pasien dan keluarga pasien terhadap
Pasien menunjukkan tindakan lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya.
untuk menghilangkan atau 2. Kaji factor resiko cedera
menurunkan ancaman kesehatan, 3. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
perilaku meminimalkan factor 4. Ajarkan pada klien & keluarga cara mengidentifikasi
resiko cidera factor resiko cedera dan cara penanggulangannya
5. Melakukan tindakan emergency sesuai dengan
Kriteria hasil: kondisi :Kejang, hiperthermi, penurunan kesadaran,
1. Menjelaskan cara/metode halusinasi, perdarahan
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

untuk mencegah cedera 6. Laksanakan pengawasan secara intensif kepada klien

DS : 2. Memodifikasi gaya hidup yang berisiko terjadi cedera: Monitor TTV, GCS,
 ……………………………. untuk mencegah cedera hemodinamik.
3. Mengenali perubahan status 7. Gunakan jenis transportasi psien yang tepat
kesehatan (brankard, kursi roda, tempat tidur pasien, bopx bayi)
DO : 4. Mengidentifikasi lingkungan 8. Gunakan alat pelindung (misalnya restrain,
 Gelisah, kejang yang aman penghalang tempat tidur) untuk membatasi mobilitas
 Penurunan kesadaran 5. Terbebas dari cedera fisik yang bisa membahayakan
 ……………………………… Kolaborasi
 ……………………………… 1. Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program
dokter

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KRITERIA HASIL
Nausea / mual berhubungan dengan: Setelah diberikan Mandiri :
 Iritasi gastrointestinal karena asuhan keperawatan 1. Kaji penyebab mual dan muntah, tingkat energi, kelelahan,
pemberian :Antibiotik tertentu, Aspirin, selama....x24jampasie kelemahan
NSAID, Steroid n diharapkan dapat
 Gangguanbiokimia : uremia, ketoacidosis, 2. Monitor asupan makanan dan cairan
mengendalikan
kehamilan Muda, iritasi gastric, pembesaran nausea dengan 3. Monitor status nutrisi dan hidrasi :konjungtiva pucat, bibir
hati Kriteria hasil : kering, pecah-pecah, turgor kulit tidak elastis (sedang–
 Tumor intra abdomen 1. Klien jelek)
 Penyakit Esofagus, Pankreatik melaporkan 4. Monitor BB (penurunan/ peningkatan) dan antropometri
 Faktorfisik : Meningitis, meningkatnya TIK gejala mual 5. Jangan jadwalkan tindakan yang dapat menyebabkan mual
 Faktor Psikis : takut, Cemas, stimulasi berkurang sebelum waktu makan
visual tidak menyenangkan sampai hilang
 NO. RM :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA : UMUR : SEX : L / P

DS : 2. Klien 6. Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi

Klien mengatakan: melaporkan kepada klien dan keluarga.
kenyamanan 7. Anjurkan klien untuk membatasi minum1 jam sebelum
Rasa mual atau sakit pada perut
fisik dan
Rasa asam di mulut makan, dan1 jam setelah makan
psikologis
Peningkatan saliva 3. Asupan 8. Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi
Peningkatan menelan makanan/cairan kepada klien dan keluarga.
................................ dan haluaran 9. Ajari klien&keluarga untuk teknik relaksasi
DO : Seimbang nafas dalam bila merasa mual.
4. Nutrisi adekuat Kolaborasi :
Tidak mau makan
1. Kolaborasi denganmedis untuk pemberian anti emetik dan
Sering meludah/ peningkatan saliva
pengendalian nyeri.
 Peningakatan menelan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan klien
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :