FORMULIR CHECK LIST

PEMANTAUAN PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI RUANGAN PERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA

N INDIKATOR OBSERVASI
o
Sesuai Tidak Sesuai
1 Lemari emergensi terkunci menggunakan
kunci disposable, dengan no seri kondisi baik
2 Tidak ada obat exipired date kurang dari 1
bulan
3 Tidak ada larutan elektrolit konsentrat di
seluruh ruangan perawatan
4 Obat obat dan alat Kesehatan lengkap sesuai
dengan daftar obat emergensi
5 Ada berita acara pelaporan untuk penggunaan
atau penambahan isi Kembali obat dalam lemari
obat emergensi
Tanggal

Apoteker Penanggung Jawab Lemari Emergensi

Yang Melaksanakan Supervisi

Kcpala Instalasi Perawat