Nama Pasien : ……………………………………

No RM : …………………………………...
Rencana Tindakan Keperawatan Tanggal Lahir : …………………………………...
Pola Nafas Tidak Efektif Jenis Kelamin : …………………………………...
Ruang Inap/ Kelas : …………………………………...
(Mohon lengkapi/ tempelkan label pasien)
Tgl/ Jam: Ruangan:
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Nama
Jelas
Pola Nafas Tidak Tujuan: Manajemen Jalan Nafas (3140)
Efektif (00032): Setelah dilakukan asuhan  Buka jalan nafas dengan teknik
keperawatan….. x 24 jam chin lift atau jaw thrust
Definisi: Inspirasi dan/ pasien menunjukkan  Posisikan pasien untuk
atau ekspirasi yang tidak keefektifan pola nafas. memaksimalkan ventilasi
memberi ventilasi  Identifikasi kebutuhan pasien
adekuat. Kriteria Hasil: untuk pemasangan alat pembuka
 Mendemonstrasikan jalan nafas
Faktor yang batuk efektif dan suara  Pasang alat nasopharyngeal
Berhubungan: nafas yang bersih, tidak airway (NPA) atau oropharingeal
 Ansietas ada sianosis dan airway (OPA) bila perlu
 Cedera medula dispnea (mampu  Lakukan fisioterapi dada
spinalis mengeluarkan sputum,  Buang sekret dengan memotivasi
 Deformitas dinding mampu bernafas pasien untuk batuk atau lakukan
dada dengan mudah, tidak suction
 Deformitas tulang ada pursued lips)  Instruksikan bagaimana agar bisa
 Disfungsi  Menunjukkan jalan melakukan batuk efektif
neuromuskular nafas yang paten  Auskultasi suara nafas, catat area
 Gangguan (pasien tidak merasa yang ventilasinya menurun atau
muskuloskeletal tercekik, irama nafas, tidak ada dan adanya suara
 Gangguan neurologis frekuensi pernafasan tambahan
 Hiperventilasi dalam rentang normal,
 Berikan bronkodilator bila perlu
tidak ada suara nafas
 Imaturitas neurologis  Berikan pengobatan aerosol
abnormal)
 Keletihan  Berikan terapi nebulizer
 Tanda-tanda vital dalam
 Keletihan otot  Berikan terapi oksigen
rentang normal
pernafasan  Posisikan untuk meringankan
(tekanan darah, nadi,
 Nyeri pernafasan) sesak nafas
 Obesitas  Monitor status pernafasan dan
 Posisi tubuh yang oksigenasi
menghambat ekspansi  Atur intake cairan untuk
paru mengoptimalkan keseimbangan
 Sindrom hipoventilasi
Monitor Pernafasan (3350)
Data Subjektif:  Monitor kecepatan, irama,
 …………………....... kedalaman dan kesulitan bernafas
 ……………………...  Perhatikan pergerakan dada, catat
 ……………………... ketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu nafas, dan retraksi
Data Objektif: pada otot supraclaviculas dan
 Bradipnea interkosta
 Dispnea  Monitor suara nafas tambahan
 Takipnea  Monitor pola nafas
 Fase ekspirasi  Monitor saturasi oksigen
memanjang  Palpasi kesimetrisan ekspansi
 Ortopnea paru
 Penggunaan otot  Perkusi toraks anterior dan
bantu pernafasan posterior
 Penggunaan posisi  Auskultasi suara nafas, catat area
tiga-titik dimana terjadi penurunan atau
 Peningkatan diameter tidak adanya ventilasi dan
anterior-posterior keberadaan suara nafas tambahan
 Penurunan kapasitas  Kaji perlunya suction pada jalan
vital nafas dengan auskultasi suara
 Penurunan tekanan nafas ronkhi di paru
ekspirasi/ inspirasi  Monitor peningkatan kelelahan,
 Penurunan ventilasi kecemasan dan kekurangan
semenit oksigen pada pasien
 Pernafasan bibir  Catat perubahan pada saturasi O2,
 Pernafasan cuping volume tidal akhir CO2 dan
hidung perubahan nilai AGD
 Perubahan ekskursi  Monitor kemampuan batuk
dada efektif pasien
 Pola nafas abnormal  Monitor sekresi pernafasan pasien
(mis., irama,  Monitor keluhan sesak nafas
frekuensi, kedalaman) pasien
 Monitor suara krepitasi
 Monitor hasil foto thoraks
 Buka jalan nafas dengan teknik
chin lift atau jaw thrust dengan
tepat
 Posisikan pasien miring ke
samping, sesuai indikasi untuk
mencegah aspirasi, lakukan
teknik log roll pada pasien diduga
mengalami cedera leher
 Berikan bantuan resusitasi jika
diperlukan
 Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (mis., nebulizer)