IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Tanggal MRS : 08-02-2022

Tanggal lahir : 23-04-1971 Tanggal Pengkajian : 08-02-2022
Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 00102840
Alamat : Pekanbaru Dx Medis : PPOK, HT
Diagnosis Rencana Asuhan Keperawatan Hari
No Keperawatan Tujuan Intervensi Tangga Implementasi Evaluasi
Nanda (NOC) (NIC) l
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk Selasa,  Mengatur posisi duduk Selasa, 08-02-2022
Pertukaran gas keperawatan selama 1 x 24 memaksimalkan 08-02- pasien atau mengatur Jam. 12.30
jam gangguan pertukaran ventilasi 2022 semi fowler pada saat S: Pasien mengatakan
Berhubungan  Pertahankan kepatenan Jam. baring. sesak nafas
gas pasien teratasi dengan
dengan : jalan nafas 05.36  Mempertahankan berkurang
kriteria hasil:
 Pasang mayo bila perlu kepatenan jalan nafas O:
 ketidakseimbang
 Mendemonstrasikan  Lakukan fisioterapi dada  Menginstruksikan - Nafas tampak
an perfusi
peningkatan ventilasi dan jika perlu bagaimana agar pasien dangkal
ventilasi
oksigenasi yang adekuat  Keluarkan sekret dengan Selasa, bisa untuk batuk - Suara nafas
 perubahan 04-10- tambahan ronchi
 Memelihara kebersihan batuk atau suction efektif
membran 2022 minimal
paru paru dan bebas dari  Auskultasi suara nafas,  Memberikan Edukasi
kapiler-alveolar Jam. A:Gangguan pertukaran
tanda tanda distress catat adanya suara kepada pasien untuk
DS: 06.05 gas teratasi
pernafasan tambahan pembatasan minum
 Pasien  Mendemonstrasikan 500cc/24 jam sebagian
 Berikan bronkodilator ;
mengatakan batuk efektif dan suara  Penatalaksanaan P:Intervensi dilanjutkan
- Ventolin + Pulmicort
sesak nafas dan nafas yang bersih, tidak - Frabivent + Pulmicort Kolaborasi dengan tim

1
 merasakan sakit ada sianosis dan dyspneu  Berikan pelembab udara medis untuk:
kepala ketika (mampu mengeluarkan  Atur intake untuk cairan Selasa, - Pemberian O2 Nasal
bangun dari sputum, mampu bernafas mengoptimalkan 04-10- 3 liter/ menit
tempat tidur dengan mudah, tidak ada keseimbangan. 2022 - Ventolin + Pulmicort
DO: pursed lips)  Monitor respirasi dan Jam. - Frabivent +
 Tanda tanda vital dalam status O2 06.30 Fulmicort
 Sesak (+), nafas rentang normal  Melakukan pengkajian
 Catat pergerakan dada,
cepat dan dalam  AGD dalam batas normal ulang pola nafas
amati kesimetrisan,
(+), pasien.
 Status neurologis dalam penggunaan otot
 Pasien tampak batas normal  Melakukan Observasi
tambahan, retraksi otot
letih dan tanda-tanda vital.
supraclavicular dan
kebingungan Selasa,  Melakukan auskultasi
intercostal
 Keringat dingin 04-10- suara nafas dan
 Monitor pola nafas :
(+) 2022 mencatat adanya suara
bradipena, takipenia,
 Tampak kebiruan kusmaul, hiperventilasi, Jam. tambahan
pada mukosa cheyne stokes, biot 07.00  Melakukan uskultasi
bibir (+) bunyi jantung, jumlah,
 Auskultasi suara nafas,
 Vital Sign catat area penurunan / irama dan denyut
- TD : 114/89 tidak adanya ventilasi jantung
mmHg dan suara tambahan
- HR : 115
 Monitor TTV, AGD,
x/menit Selasa,
elektrolit dan status
- RR : 28 04-10-
mental
x/menit 2022
 Observasi sianosis
- T : 36,6º C Jam.
khususnya membran
- SPO2 : 92 % 12.05
mukosa
 Hasil AGD Selasa,
 Jelaskan pada pasien 04-10-
- PH arteri: ↓
dan keluarga tentang 2022
7,28 (asidosis)
persiapan tindakan dan Jam.
- PCO2↑: 55
tujuan penggunaan alat

2
 mmHg tambahan (O2, Suction, 12.05
- PO2↓ : 72 Inhalasi)
mmHg  Auskultasi bunyi
- HCO3 : 26,4 jantung, jumlah, irama
mmol/L dan denyut jantung
- BE : 2 mmol/L

2. Bersihan Jalan Tujuan Intervensi: Implementasi: Selasa 08-02-2022

Nafas tidak  Pastikan kebutuhan oral / Selasa 1. Memberikan oksigen Jam. 12.30
Setelah dilakukan tindakan tracheal suctioning. 04-10- binasal canul 3 l/menit
efektif berhubunga
keperawatan selama 1 x 24  Berikan O2 binasal 2021 2. Mengatur posisi duduk S:pasien mengatakan
n dengan:
jam pasien menunjukkan canul 3 l/menit Jam. pasien atau mengatur sesak nafas dan
 Infeksi keefektifan jalan nafas  Anjurkan pasien untuk 07.05 semi fowler pada saat batuk sudah
 Obstruksi jalan dibuktikan dengan istirahat dan napas dalam baring. berkurang
nafas  Posisikan pasien untuk 3. Menganjurkan pasien O: pasien tampak rileks
DS: kriteria hasil : untuk istirahat dan
memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk  Lakukan fisioterapi dada napas dalam KU : Sedang-Berat
 Pasien Selasa, 4. Menginstruksikan TD : 120/70
mengatakan efektif dan suara nafas jika perlu
yang bersih, tidak ada  Keluarkan sekret dengan 04-10- bagaimana agar pasien mmHg
sesak nafas sejak 2021 bisa untuk batuk efektif RR : 20x/menit
1 hari yang lalu sianosis dan dyspneu batuk atau suction
(mampu mengeluarkan Jam. 5. Melakukan auskultasi N : 84 x/menit
DO:  Auskultasi suara nafas,
sputum, bernafas dengan 07.05 suara nafas dan
catat adanya suara
mudah, tidak ada pursed mencatat adanya suara A : masalah
 Sesak (+), Batuk tambahan
lips) tambahan teratasi sebagian
(+), sputum (+),  Berikan bronkodilator :
 Menunjukkan jalan nafas 6. Memberikan edukasi
gelisah (+) - Ventolin + Pulmicort
yang paten (klien tidak pada pasien dan P : lanjutkan intervensi
 Bunyi nafas - Frabivent + Pulmicort
merasa tercekik, irama Selasa, keluarga tentang - Observasi ttv
Vesikuler (+),  Monitor status
nafas, frekuensi 04-10- penggunaan peralatan : - Beri posisi semi
Ronchi (+), hemodinamik
pernafasan dalam rentang 2021 O2, Suction, Inhalasi fowler
Wheezing (+)

3
  Kesulitan normal, tidak ada suara  Berikan pelembab udara Jam. - Ajarkan batuk
berbicara nafas abnormal) Kassa basah NaCl 07.05 7. Melakukan suction efektif
 Mampu Lembab lendir - kolaborasi dalam
mengidentifikasikan dan  Kolaborasi pemberian 8. Memberikan pemberian
mencegah faktor antibiotik : Brokodilator oksigen dan
penyebab. - Levofloxacin 1 x 750 - Ventolin + Pulmicort inhalasi nebulizer
 Saturasi O2 dalam batas mg Selasa, 1x 1 puff sesuai advice
normal  Atur intake untuk cairan 04-10- - Frabivent + Pulmicort dokter
 Foto thorak dalam batas mengoptimalkan 2021 3x1puff
normal keseimbangan. Jam. 9. Kolaborasi pemberian
 Monitor respirasi dan 07.10 antibiotik
status O2 - Levofloxacin 1 x 750
 Pertahankan hidrasi yang Selasa, mg
adekuat untuk 04-10- 10. Memberikan Edukasi
mengencerkan sekret 2021 kepada pasien untuk
 Jelaskan pada pasien dan Jam. pembatasan minum
keluarga tentang 07.05 500cc/24 jam
penggunaan peralatan : 11. Memonitor respirasi dan
O2, Suction, Inhalasi. Selasa, status O2
04-10-
2021
Jam.
07.05

3 Nyeri Tujuan Intervensi: Selasa, Implementasi: Selasa, 08-02-2022

akut berhubungan  Lakukan pengkajian 08-02- 1. Mengkaji nyeri secara Jam. 12.40

4
dengan: Setelah dilakukan tindakan nyeri secara 2022 komprehensif
keperawatan selama 1 x 24 komprehensif termasuk Jam. 2. Mengajarkan tentang S: Pasien mengatakan
 Agen cedera lokasi, karakteristik, 07.05 teknik non farmakologi: nyeri dada berkurang
jam pasien tidak mengalami
biologis durasi, frekuensi, kualitas napas dalam, relaksasi, O:
nyeri, dengan kriteria hasil:
dan faktor presipitasi distraksi, kompres hangat/ - Ronchi minimal
DS:  Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi dingin -
(tahu penyebab nyeri, nonverbal dari Selasa, 3. Memotivasi pasien untuk
 Pasien mampu menggunakan ketidaknyamanan 08-02- meningkatkan istirahat A: Nyeri akut teratasi
mengatakan tehnik nonfarmakologi  Bantu pasien dan 2022 4. Monitor vital sign sebagian
nyeri dada untuk mengurangi nyeri, keluarga untuk mencari Jam. sebelum dan sesudah - Intervensi
menjalar ke mencari bantuan) dan menemukan 07.05 pemberian analgesik dilanjutkan
sebelah kiri  Melaporkan bahwa nyeri dukungan pertama kali
serasa terhimpit berkurang dengan  Kontrol lingkungan yang 5.
menggunakan manajemen dapat mempengaruhi 6.
DO: nyeri nyeri seperti suhu
 Mampu mengenali nyeri ruangan, pencahayaan
 Pasien gelisah (skala, intensitas, dan kebisingan
(+), merintih frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi
sambil  Menyatakan rasa nyaman nyeri
memegang dada setelah nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber
sebelah kiri  Tanda vital dalam rentang nyeri untuk menentukan
 Pasien tampak normal intervensi
tidak bisa tidur  Tidak mengalami  Ajarkan tentang teknik
(mata sayu, gangguan tidur non farmakologi: napas
tampak capek,
dalam, relaksasi,
gerakan kacau,
distraksi, kompres
menyeringai)
hangat/ dingin
 Keringat dingin
 Kolaborasi pemberian
(+)
analgetik untuk
 Vital Sign mengurangi nyeri

5
 - TD : 114/89  Tingkatkan istirahat
mmHg  Berikan informasi
- HR : 115 tentang nyeri seperti
x/menit penyebab nyeri, berapa
- RR : 28 lama nyeri akan
x/menit berkurang dan antisipasi
 Pasien tidak ada ketidaknyamanan dari
nafsu makan prosedur
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

4 Intoleransi Tujuan Intervensi Selasa, Implementasi: Selasa 08-02-2022

aktivitas Setelah dilakukan tindakan 08-02- 1. Mengkaji status fisiologis Jam. 12.10
keperawatan selama 1 x 24  Observasi adanya 2022 pasien yang menyebabkan
Berhubungan pembatasan klien dalam Jam. kelelahan sesuai dengan S: Pasien mengatakan
jam pasien bertoleransi
dengan : melakukan aktivitas 07.10 konteks usia dan tubuhnya masih
terhadap aktivitas
 Kaji adanya faktor yang perkembangan terasa lemah
 Ketidakseimbang dengan Kriteria Hasil :
menyebabkan kelelahan 2. Memberikan bantuan O:
an antara suplai  Monitor nutrisi  dan
 Berpartisipasi dalam dalam pemenuhan - RR: 18 x/ menit
dengan sumber energi yang
aktivitas fisik tanpa kebutuhan Pasien sesuai - Nadi: 92 x/ menit
kebutuhan adekuat
disertai peningkatan kemampuan. - TD: 100/60 mmhg
oksigen  Monitor pasien akan
tekanan darah, nadi dan 3. Melibatkan keluarga untuk
DS: adanya kelelahan fisik
RR mendukung kebutuhan A:Intoleran aktivitas
 Pasien  Keseimbangan aktivitas dan emosi secara pasien. Belum teratasi

6
 mengatakan dan istirahat berlebihan Selasa, 4. Memberikan penjelasan P:Intervensi dilanjutkan
tubuhnya lemah  Monitor respon 08-02- pentingnya nutrisi yang
dan cepat merasa kardivaskuler  terhadap 2022 adekuat
lelah aktivitas (takikardi, Jam. 5. Rencanakan bersama
 Pasien disritmia, sesak nafas, 07.05 pasien untuk melakukan
mengatakan diaporesis, pucat, aktivitas secara bertahap.
sesak nafas perubahan hemodinamik) 6. Memberikan Motivasi
 Monitor pola tidur dan kepada Pasien untuk
DO : lamanya tidur/istirahat meningkatkan waktu
pasien istirahat.
 Sesak nafas  Kolaborasikan dengan 7. Melakukan Pemantauan
pasien tampak Tenaga Rehabilitasi tanda hipoksia
memberat setelah Medik dalam 8. Melakukan Observasi
beraktivitas/bang merencanakan progran tanda-tanda vital
un dari tempat terapi yang tepat.
tidur
 Bantu klien untuk
 HR : 124 x/ mengidentifikasi
menit ketika aktivitas yang mampu
bangun dari dilakukan
tempat tidur
 Bantu untuk memilih
 EKG : aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan

7
 alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk 
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual

8
9