ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

LINGKUP KEBUTUHAN
OKSIGENASI: BERSIHAN
JALAN NAPAS TIDAK
EFEKTIF

OLEH:
EVITA HENDRASARI
NIM G3A020202
 
 KONSEP TEORI
1. TB PARU

a. PENGERTIAN
• Menurut sylvia A.Price dalam nurarif & kusuma (2015), tuberkulosis adalah
penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosi
yang menyerang paru-paru dan hampir seluruh organ tubuh lainnya.
ETIOLOGI
• Penyebab tuberculosis adalah mycobacterium tuberculosis. Basil ini tidak berspora
sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari, dan sinar ultraviolet.
Ada dua macam mikobakteria tuberculosis yaitu tipe human dan tipe bovin.
• Gambaran klinis dari tuberculosis yaitu : 1. Sistemik
malaise, anoreksia, berat badan menurun, dan keluar
keringat malam. 2. Akut demam tinggi, seperti flu dan
menggigil. 3. Milier demam akut, sesak nafas, dan sianosis.
4. Respiratorik batuk lama lebih dari dua minggu, sputum
yang mukoid atau mukopuluren, nyeri dada, batuk darah,
dan gejala lain. Bila ada tandatanda penyebaran ke organ
lain seperti pleura, akan terjadi nyeri pleura, sesak nafas
ataupun gejala meningeal (nyeri kepala, kaku kuduk, dan
lain sebagainya)
 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

• Pengertian bersihan jalan nafas tidak efektif bersihan jalan napas tidak efektif adalah
ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten(tim pokja SDKI DPP PPNI, 2016).
• Penyebab bersihan jalan napas tidak efektif dikategorikan menjadi fisiologis dan
situasional. Penyebab fisiologis meliputi: spasme jalan napas, hipersekresi jalan
napas, disfungsi neuromuskuler, benda asing dalam jalan napas, adanya jalan napas
buatan, sekresi yang tertahan, hiperplasia dinding jalan napas, proses infeksi, respon
alergi, dan efek agen farmakologis (misalnya anastesi). Sedangkan penyebab
situasionalnya meliputi merokok aktif, pasif dan terpajan polutan (tim pokja SDKI
DPP PPNI, 2016)
 •Tanda dan gejala mayor bersihan jalan napas tidak efektif
subjektif (tidak tersedia) objektif 1. Batuk tidak efektif 2. Tidak
mampu batuk 3. Sputum berlebih 4. Mengi, wheezing, dan/atau
ronkhi kering.

•Tanda dan gejala minor bersihan jalan napas tidak efektif

subyektif :1. Dispnea 2. Sulit bicara 3. Ortopnea, obyektif : 1.
Gelisah 2. Sianosis 3. Bunyi napas menurun 4. Frekuensi napas
berubah 5. Pola napas berubah sumber: (tim pokja SDKI DPP
PPNI, 2016)
 LUARAN UTAMA : BERSIHAN JALAN NAPAS

LUARAN TAMBAHAN : 

 Kontrol gejala

 Pertukaran gas

 Respons alergi lokal

 Respons alergi sistemik

 Respons ventilasi mekanik

 Tingkat infeksi.
 • SIKI – INTERVENSI UTAMA : 

 Latihan batuk efektif.

 Manajemen jalan nafas.

 Pemantauan respirasi.

• SIKI – INTERVENSI PENDUKUNG :

 Dukungan kepatuhan program pengobatan.

 PENGKAJIAN
BIODATA PASIEN
nama : tn. x
usia : 56 tahun
jenis kelamin : laki-laki

KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh lemas, sesak napas saat aktivitas berat, batuk berdahak (+), pasien mengatakan dahak sulit keluar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
pasien merupakan rujukan dari puskesmas tlogosari dengan tb paru sudah setahun minum oat. pasien lemas selama
15 hari di rumah lalu oleh keluarga dibawa ke rs panti wiloso. karena rumah sakit panti wiloso penuh, kemudian
dirujuk ke rsup dr. kariadi semarang pada tanggal 13-4-2021, masuk melalui igd.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPASIEN MENGATAKAN DI RUMAHNYA HANYA BATUK BIASA DAN
MENGANGGAP ITU SEBAGAI HAL SEPELE. setelah keadaan tubuh memburuk yaitu lemas, keluarga
kemudian membawa pasien ke rs panti wiloso untuk dirawat selama 1 minggu. pasien dirawat di rs panti wiloso
sudah ± 1 bulan yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK
keadaan umum lemah
kesadaran composmentis gcs 15 e4m6v5
ttv: td 90/60 mmhg, nadi 78x/mnt, rr 24 x/ mnt, suhu 36,3 c

PARU DAN DADA

inspeksi : dada simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada kanan dan kiri sama
palpasi: vocal fremitus paru kiri lebih lemah daripada paru kanan
perkusi: sonor
auskultasi: ronkhi di paru kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
hasil laborat bta positif
ro thorax gambaran tb paru di apex dan lobus medium
 No Hari/Tang Data Masalah Etiologi
gal
1 13/4/2021 DS: Bersihan Proses
Pasien mengeluh sesak jalan napas infeksi,
napas saat aktivitas berat, tidak efektif Sekresi
batuk berdahak (+), pasien yang
mengatakan dahak sulit tertahan
keluar.
ANALISA DATA
DO:
Batuk tidak efektif
vocal fremitus paru kiri lebih
lemah daripada paru
kanan
Suara ronkhi di paru kiri
Ro Thorax gambaran TB
Paru di apex dan lobus
medium
BTA (+)
 No Diagnosa Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
Dx Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Bersihan jalan napas 13/4/2021  

tidak efektif
 Tgl No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
Dx
13/4/2021 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam Latihan batuk efektif  
jangka waktu 3x24 jam masalah bersihan jalan  Identifikasi kemampuan batuk
napas tidak efektif dapat teratasi dengan luaran  Atur posisi semi-fowler atau
sebagai berikut: fowler,
a. Bersihan jalan napas dengan kriteria hasil  Buang sputum pada tempat
batuk efektif meningkat dan produksi sputum
sputum menurun.  Kolaborasi untuk pemberian
b. Pertukaran gas dengan kriteria hasil dispnea mukolitik
dan bunyi napas tambahan menurun  
b. Manajemen jalan napas
 Monitor pola dan bunyi napas,
 Berikan minum hangat,
INTERVENSI  
c. Fisioterapi dada

KEPERAWAT 


Identifikasi indikasi fisioterapi dada
Identifikasi kontraindikasi
Monitor status pernapasan
AN  Jelaskan
fisioterapi dada
tujuan dan prosedur

 Anjurkan batuk setelah prosedur selesai.

 
d. Terapi oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen,
 Monitor posisi alat terapi oksigen,
 Monitor aliran secara periodic
 Evaluasi kecukupan fraksi oksigen.
 
e. Dukungan terhadap kepatuhan program
pengobatan.
 Berikan informasi tentang program
pengobatan yang harus dijalani,
 Buat komitmen mengenai program
pengobatan,
 Libatkan keluarga dalam program
 IMPLEMENTASI
No.
Tgl Dx Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif) Paraf
13/4/2021 1 7.00 Memberikan posisi semi-fowler Evita
S: pasien mengatakan posisi sekarang lebih nyaman O: pasien dalam posisi semi fowler 35 0

13/4/2021 1 7.05 Monitor status pernapasan, pola napas, dan tanda vital Evita
S: pasien mengatakan masih terasa sesak bila untuk aktivitas seperti berjalan
O: TD: 100/60, RR: 24x/m, N: 72x/m S: 36,9 C, tidak tampak retraksi dada, pengembangan dada
simetris. Suara napas
tambahan ronkhi(+)

13/4/2021 1 7.10 Memberikan terapi oksigen Evita

S: pasien mengatakan lebih nyaman menggunakan oksigen O: O2 terpasang dengan nasal kanul
dengaan aliran 3 liter per
menit.

13/4/2021 1 8.15 Mengidentifikasi tingkat kemampuan batuk dan aktivitas, melibatkan keluarga dalam aktivitas Evita
pasien.
S: pasien mengatakan masih lemes, masih batuk terus, namun
dahak sulit keluar
O: pasien tampak lemah, masih sering batuk, dahak hanya dibuang pada tisu. Masih muncul
suara ronkhi. Aktivitas dibantu keluarga seperti makan dan minum.
 MEMBERIKAN INFORMASI PROGRAM PENGOBATAN YANG HARUS
DIJALANI
S: : PASIEN MENGATAKAN AKAN PATUH PADA PENGOBATAN YANG AKAN
DIJALANI
13/4/2021 1 9.00 O: - EVITA
13/4/2021 1 10.00 Kolaborasi pemberian mukolitik dan menganjurkan minum Evita
Hangat
S: pasien mengatakan lebih nyaman bila minum hangat
O: -

13/4/2021 1 11.00 Monitor status pernapasan, pola napas, dan tanda vital S: pasien mengatakan sesak hanya saat Evita
aktivitas berat
O: TD: 100/75mmhg RR: 22x/m N: 74x/m S: 36,5 C,
terpasang 02 nasal 3 lpm. tidak tampak dyspnea, dan tidak ada retraksi dada. Suara napas ronkhi
(+)

13/4/2021 1 13.30 Mengidentifikasi kemampuan batuk dan mengajarkan batuk efektif. Evita
Melibatkan keluarga dalam program pengobatan.
S: pasien mengatakan batuk masih sering namun dahak masih dulit keluar. Dengan
latihan batuk efektif pasien berharap dahak dapat mudah keluar. Keluarga mengatakan
mengerti bahwa pasien harus mendapatkan pengobatan dan mengikuti anjuran agar
pengobatan cepat sembuh. Keluarga juga akan memfasilitasi tempat untuk membuang
dahak yang benar.
O: pasien paham dan mampu menunjukkan teknik batuk efektif yang diajarkan. Pasien
dan keluarga membuang dahak pada wadah tertutup dan pasien tampak menutup mulut
dengan lengan ketika batuk.
Tanggal No Jam Evaluasi Sumatif / SOAP Paraf

13/4/2021 1 07.00 S: pasien mengatakan sesak mulai berkurang, Evita

batuk masih berdahak namun sudah banyak
dahak yang keluar.
O: RR: 20x/m, O2 3 lpm, dahak dalam
tampungan meningkat, suara napas ronkhi
masih ada namun sudah berkurang, posisi
pasien semi fowler, tidak tampak retraksi
dada maupun usaha napas dengan otot
pernapasan
A: masalah bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi dengan tujuan bersihan jalan
napas masih terdapat secret, dan tujuan
pertukaran gas masih ada suara ronkhi meski
EVALUASI
berkurang.
P: lanjutkan intervensi teknik batuk efektif
dan fisioterapi dada, monitor kolaborasi
pemberian mukolitik, dan terapi oksigen.