ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LINGKUP KEBUTUHAN OKSIGENASI:

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN TB PARU

Disusun untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Dasar Profesi

Dosen Pembimbing:

Oleh:
EVITA HENDRASARI
NIM G3A020202

PROGAM STUDI NERS TAHAP PROFESI

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN LINGKUP KEBUTUHAN OKSIGENASI:
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN TB PARU

A. TINJAUAN TEORI

1. TB PARU
a. Pengertian
Menurut(Corwin, 2009), Tuberkulosis adalah penyakit
infeksi menular yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosi
yang menyerang paru-paru dan hampir seluruh organ tubuh lainnya.
Bakteri tersebut dapat masuk melalui saluran pernapasan dan saluran
pencernaandan juga luka bakar pada kulit. Tetapi bakteri ini paling
banyak melalui inhalasi droplet yang berasal dari orang yang
terinfeksi bakteri tersebut.
b. Etiologi
Penyebab tuberculosis (Smeltzer, Suzanne C. dan Bare,
2009) adalah Mycobacterium Tuberculosis. Basil ini tidak berspora
sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari, dan sinar
ultraviolet. Ada dua macam mikobakteria tuberculosis yaitu Tipe
Human dan Tipe Bovin.
c. Patofisiologi
Bakteri Mycobacterium Tuberculosis masuk kedalam tubuh
melalui saluran nafas. Basil tuberkel yang mencapai permukaan
alveoli biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu
sampai tiga basil karena gumpalan yang lebih besar cenderung
bertahan dirongga hidung dan tidak menyebabkan penyakit. Setelah
berada didalam ruang alveolus (biasanya dibagian bawah lobus atas
atau dibagian atas lobus bawah) basil tuberculosis ini membangkitkan
reaksi peradangan. Leukosit polimorfonukleartampak pada tempat
tersebut dan mefagosit bakteri tetapi tidak 9 membunuh organisme
tersebut. Sesudah hari-hari pertama maka lekosit diganti oleh
makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsilidasi dan
timbul gejala-gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat
sembuh dengan sendirinya tanpa menimbulkan kerusakan jaringan
paru atau proses dapat berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau
 berkembangbiak didalam sel. Basil juga menyebar melalui kelenjar
limfe regional. Makrofag yang mengalami infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel
epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya
berlangsung selama 10-20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi
memberikan gambaran yang relatif padat seperi keju, lesi nekrosis ini
disebut nekrosis keseosa dan jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa,
membentuk jaringan parut yang akhirnya membentuk suatu kapsul
yang mengelilingi tuberkel (Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, 2009).
Lesi primer paru-paru disebut focus ghon dan gabungan terserangnya
kelenjar limfe regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon.
Kompleks ghon yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada
orang sehat yang kebetulan mengalami pemeriksaan radiogram rutin.
Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan
dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas.
Materi tubercular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk
kepercabangan trakeobronkial. Proses ini dapat terulang kembali pada
bagian lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga tengah
dan usus. Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan
dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda
lumen bronkus dapat menyempit dan 10 tertutup oleh jaringan parut
yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus. Bahan perkejuan
dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran yang
ada dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas. Keadaan
ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau
membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat
peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui saluran limfe atau
pembuluh darah dalam jumlah yang kecil yang kadang-kadang dapat
mnimbulkan lesi pada berbagai organ lain (ekstrapulmoner).
Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang
biasanya menyebabkan tuberculosis milier. Ini terjadi bila focus
nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk
kedalam sistem vaskuler dan tersebar kedalam sistem vaskuler ke
organ-organ tubuh (Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, 2009)
d. Manifestasi klinik
Menurut (Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, 2009) gambaran
 klinis dari tuberculosis yaitu : 1. Sistemik Malaise, anoreksia, berat
badan menurun, dan keluar keringat malam. 2. Akut Demam tinggi,
seperti flu dan menggigil. 3. Milier Demam akut, sesak nafas, dan
sianosis. 4. Respiratorik Batuk lama lebih dari dua minggu, sputum
yang mukoid atau mukopuluren, nyeri dada, batuk darah, dan gejala
lain. Bila ada tandatanda penyebaran ke organ lain seperti pleura, akan
terjadi nyeri pleura, sesak nafas ataupun gejala meningeal (nyeri
kepala, kaku kuduk, dan lain sebagainya)

2. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

a. Pengertian
Pengertian bersihan jalan nafas tidak efektif Bersihan jalan
napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
b. Penyebab
Penyebab bersihan jalan napas tidak efektif dikategorikan
menjadi fisiologis dan situasional. Penyebab fisiologis meliputi:
spasme jalan napas, hipersekresi jalan napas, disfungsi
neuromuskuler, benda asing dalam jalan napas, adanya jalan napas
buatan, sekresi yang tertahan, hiperplasia dinding jalan napas, proses
infeksi, respon alergi, dan efek agen farmakologis (misalnya anastesi).
Sedangkan penyebab situasionalnya meliputi merokok aktif, pasif
dan terpajan polutan ((Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
Tanda dan Gejala Mayor Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif Subjektif (tidak tersedia) Objektif 1. Batuk tidak efektif 2.
Tidak mampu batuk 3. Sputum berlebih 4. Mengi, wheezing, dan/atau
ronkhi kering.(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
Tanda dan Gejala Minor Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif subyektif :1. Dispnea 2. Sulit bicara 3. Ortopnea, obyektif : 1.
Gelisah 2. Sianosis 3. Bunyi napas menurun 4. Frekuensi napas
berubah 5. Pola napas berubah Sumber: (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017)
c. Luaran yang diharapkan (PPNI, 2018)
Luaran Utama :
  Bersihan Jalan Napas

Luaran Tambahan : 

 Kontrol Gejala
 Pertukaran Gas
 REspons Alergi Lokal
 Respons Alergi Sistemik
 REspons Ventilasi Mekanik
 Tingkat Infeksi.

d. Intervensi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2017)

SIKI – Intervensi Utama : 

 Latihan Batuk Efektif.

 Manajemen Jalan Nafas.
 Pemantauan Respirasi.

SIKI – Intervensi Pendukung :

 Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan.

 
 B. TINJAUAN KASUS

I PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 12/04/2021

Tanggal pengkajian : 13/04/2021

a. Data Demografi
1. Biodata Klien
a) Nama : Tn. X
b) Usia : 56 tahun
c) Jenis kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
e) Pendidikan : tamat SMA
f) Alamat rumah : Tlogosari Semarang
2. Penanggung jawab
a) Nama : Ny. Y
b) Hubungan dg ps : Istri
c) Usia : 53 tahun
d) Agama : Islam
e) Alamat : Tlogosari Semarang
f) Pendidikan : tamat SMA

b. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas, sesak napas saat aktivitas berat, batuk
berdahak (+), pasien mengatakan dahak sulit keluar
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Tlogosari dengan TB paru
sudah setahun minum OAT. Pasien lemas selama 15 hari di rumah lalu
oleh keluarga dibawa ke RS Panti Wiloso. Karena rumah sakit Panti
Wiloso penuh, kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang pada
tanggal 13-4-2021, masuk melalui IGD.
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan di rumahnya hanya batuk biasa dan menganggap itu
sebagai hal sepele. Setelah keadaan tubuh memburuk yaitu lemas,
keluarga kemudian membawa pasien ke RS Panti Wiloso untuk dirawat
selama 1 minggu. Pasien dirawat di RS Panti Wiloso sudah ± 1 bulan
yang lalu.
3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit / ada penyakit
yang seperti dialami pasien, pasien juga tidak mempunyai penyakit yang
menurun, misalnya : DM, Hipertensi, Jantung, TB dll.

d. Riwayat Psikososial
Selama sakit pasien dibantu orang lain dalam perawatan dirinya. Gambaran
diri pasien, merasa tidak percaya diri pada perubahan bentuk tubuh klien
yang dulunya gemuk sekarang kurus. Pasien mengatakan ingin segera
sembuh dan pulang ke rumah. pasien mengatakan belum tahu tentang
bagaimana perawatan TB keluarga pasien mengatakan alat makan masih
dipakai bersama, ketika batuk pasien tidak mutup mulut, membuang dahak
sembarangan
e. Riwayat Spiritual
Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa, keluarga pasien juga
mendoakan untuk kesembuhan pasien. Biasanya pasien sholat 5 waktu
dalam sehari.
f. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Lemah,
2. Kesadaran
Composmentis GCS 15 (E4M6V5)
3. Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36.3 0
C

4. Head to toe
a) Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
Kepala : bersih, rambut hitam, tidak ada lesi, tidak ada ketombe, rontok
Telinga : bersih, tidak ada serumen
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya
positif, isokor
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : tidak ada sari awan, gigi lengkap, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b) Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, JVP 7 mmH2O
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

c) Paru dan Dada

Inspeksi : dada simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada
kanan dan kiri sama
 Palpasi : vocal fremitus paru kiri lebih lemah daripada paru kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : Terdapat suara ronchi di paru kiri

d) Jantung

Inspeksi : Tak tampak ictus cordis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : pekak

Auskultasi : S1S2 reguler

e) Abdomen

Inspeksi : tidak ada asites, abdomen cekung, tidak ada lesi.

Auskultasi : bising usus 6x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : pekak di kwadran kanan atas. Tympani di kwadran kiri atas

f) Anus dan Genital

Inspeksi : Tidak terpasang DC
Palpasi : Tidak terkaji.

g) Ekstremitas
Kekuatan otot 5555/5555, tidak ada lesi, teraba hangat, capilary refil kembali dalam 2
detik
g. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi 1 : Tergantung orang lain
2 : Mandiri
Perawatan diri (grooming) 1 : Tergantung orang lain
2 : Mandiri
Berpakaian (dressing) 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer 1 : Tidak mampu
2 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas 1 : Imobile
2 : Menggunakan kursi roda
3 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet 0 : Tergantung bantuan orang lain
 1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga 1 : Tidak mampu
2 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score Tidak terkaji Tidak terkaji

Interpretasi hasil Barthel Index :

20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Tidak terkaji Tidak terkaji
Ganti baju Tidak terkaji Tidak terkaji
Rambut Tidak terkaji Tidak terkaji
Gosok gigi Tidak terkaji Tidak terkaji
Kulit Tidak terkaji Tidak terkaji
Gatal Tidak terkaji Tidak terkaji

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Kualitas Tidak terkaji Tidak terkaji
Gangguan Tidak terkaji Tidak terkaji
Obat-obatan Tidak terkaji Tidak terkaji
4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
Saat Pengkajian
A (Antropometri) TB : 165
BB : 54 kg
IMT normal : 20-25
Perhitungan: 54/
(1,652)
IMT: 19,85 normal
B (Biokimia) Tidak terkaji
C (Clinic) Tidak Terkaji
D (Diet) Tidak terkaji

Cairan (hitung berdasarkan IWL)

Input Output
Minum : 1250 cc BAK : 800 cc
Makan : 300 cc BAB : tidak terkaji
Infus : 450 cc IWL : 540 cc
Injeksi : 6 cc Jumlah: 1340 cc
Jumlah : 2006 cc
*BC/24 jam : Input – Output
: Tidak terkaji

5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit : Tidak terkaji
Setelah sakit : RR pasien 24 x/menit.

6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Darah Tidak terkaji Tidak terkaji
 b. BAK
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi Tidak terkaji ± 4 kali sehari
Jumlah Tidak terkaji 800 cc
Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Darah Tidak terkaji Tidak terkaji

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi Sensori
a. Penglihatan: Klien memiliki panca indera yang normal dan dapat
melihat dengan jelas.
b. Pendengaran: Fungsi pendengaran baik.
c. Penciuman:fungsi penciuman baik
d. Pengecapan: fungsi pengecapan baik
e. Perabaan: fungsi perabaan baik
Kognitif
Pasien mengetahui tempat dan orang sekitar.

8. Kebutuhan Termoregulasi
Suhu tubuh pasien 36,3 C. Tidak merasa kedinginan.

9. Kebutuhan Stress Koping

Sebelum sakit : bila batuk dibiarkan saja karena dianggap biasa

Selama sakit : beristirahat selama sakit

10. Kebutuhan Seksual-Reproduksi

Tidak terkaji

11. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang kesehatan

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ke rumah. Pasien
mengatakan belum tahu tentang bagaimana perawatan TB keluarga
pasien mengatakan alat makan masih dipakai bersama, ketika batuk
pasien tidak mutup mulut, membuang dahak sembarangan
 12. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa, keluarga pasien juga
mendoakan untuk kesembuhan pasien. Biasanya pasien sholat 5 waktu
dalam sehari.
13. Kebutuhan Aman Nyaman
Tidak terkaji

h. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Gula darah sewaktu 94 80 – 160 mg/dl
SGOT *72 5-40 u/l(370) H
SGPT 32 7-56 u/l(370)
Kreatinin 0,73 0.60 – 1.30 Mg/dl
HbsAg Negatif Negatif - Normal
BTA Positif Negatif -
2. Pemeriksaan Foto Thorax
cor dalam batas normal, pada paru-paru terdapat gambaran TB paru di
apek paru dan lobus medium.

i. Terapi
Jenis Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikas Efek Samping
Terapi i
NaCl 20 tpm Intra Pengganti cairan Hiperhidrasi, Hypernatremia
0,9% Vena isotonic plasma, hypernatremi
kekurangan natrium dan a,
klorida, alkalosis hipokalemia,
hipokloremik, larutan kondisi
pengantar untuk asidosis,
pengobatan tambahan hipertensi
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Aminofel Intra Perawatan kerusakan Hipersensitivitas Sakit perut, sensasi
Vena otot, fungsi otak miskin Baru-baru ini berputar, pembilasan,
terkait dengan penyakit mengalami perasaan geli,
hati, keracunan serangan jantung, peradangan, kembung,
tembaga, radang Berencana untuk mual, muntah, sakit
sendi, bisul, dehidrasi, hamil, Diabetes perut,diare, tekanan
kekurangan asam mellitus, Hamil, darah rendah,
amino, masalah Pediatri, Penyakit perburukan dari asma,
pernapasan pada bayi ginjal encok,kelainan darah,
prematur, gula darah pingsan sementara,

rendah,dan kondisi pusing

lainnya.
Ranitidin 2x50 Intra mengurangi jumlah Hipersensitivitas Sakit kepala, Kantuk,
mg Vena asam lambung dalam Akatisia, Diare, Ruam
perut. Pruritus, Pembesaran
payudara, Nyeri
payudara, Galaktorea,
Amenore, Haid tidak
teratur, Gangguan
laktasi, Kelemahan
Vit B 3x1 Oral perawatan Pra dan pasca hipersensitivitas Diare
Complex pengobatan operatif, Polisitemia vera
Kehamilan, Demam, Trombosis pembuluh
Gangguan darah perifer
gastrointestinal, Luka
Gatal eksantema
bakar serius, Gangguan
sementara
sistem pencernaan,
kondisi lainnya.
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Perasaan
pembengkakan seluruh
tubuh
Curcuma 3x1 oral berfungsi untuk - mual
merawat osteoarthritis diare
lutut, peradangan, perdarahan pada orang-
penyakit dermatologi, orang dengan kondisi
gangguan hati serta kesehatan tertentu (batu
masalah lain. ginjal atau penyakit
autoimun)

II ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisis Data
Nama Klien : Tn. X
No Rekam Medik : 777xxx
Ruang Rawat : Kutilang lt 1
No Hari/Ta Data Masalah Etiologi
nggal
1 13/4/202 DS: Bersihan Proses
1 jalan napas infeksi,
Pasien mengeluh
tidak efektif Sekresi yang
sesak napas saat
tertahan
aktivitas berat, batuk
berdahak (+), pasien
mengatakan dahak
sulit keluar.
DO:
 Batuk tidak efektif
 vocal fremitus paru
kiri lebih lemah
daripada paru kanan
 Suara ronkhi di paru
kiri
 Ro Thorax
gambaran TB Paru
di apex dan lobus
 medium

 BTA (+)
 b. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
Dx
1 Bersihan jalan napas tidak efektif 13/4/2021

III Rencana Keperawatan

Tgl No Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan TTD
Dx Hasil
13/4/ 1 Setelah dilakukan asuhan Latihan batuk efektif Evita
2021 keperawatan dalam jangka waktu  Identifikasi kemampuan batuk
3x24 jam masalah bersihan jalan  Atur posisi semi-fowler
napas tidak efektif dapat teratasi atau fowler,
dengan luaran sebagai berikut:  Buang sputum pada
a. Bersihan jalan napas tempat sputum
dengan kriteria hasil batuk  Kolaborasi untuk
efektif meningkat dan pemberian mukolitik
produksi sputum menurun.
b. Pertukaran gas dengan
b. Manajemen jalan napas
kriteria hasil dispnea dan
bunyi napas tambahan  Monitor pola dan bunyi napas,
menurun  Berikan minum hangat,

c. Fisioterapi dada
 Identifikasi indikasi
fisioterapi dada
 Identifikasi kontraindikasi
 Monitor status pernapasan
 Jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi dada
 Anjurkan batuk setelah
prosedur selesai.

d. Terapi oksigen
 Monitor kecepatan aliran
oksigen,
 Monitor posisi alat terapi
oksigen,
 Monitor aliran secara periodic
 Evaluasi kecukupan fraksi
oksigen.

e. Dukungan terhadap
kepatuhan program
pengobatan.
 Berikan informasi tentang
program pengobatan yang
harus dijalani,
 Buat komitmen mengenai
program pengobatan,
Tgl No Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan TTD
Dx Hasil
 Libatkan keluarga dalam
program pengobatan.

IV Implementasi Keperawatan

Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif) Paraf
Dx
13/4/20 1 7.00 Memberikan posisi semi-fowler Evita
21 S: pasien mengatakan posisi sekarang lebih nyaman O:
pasien dalam posisi semi fowler 350
13/4/20 1 7.05 Monitor status pernapasan, pola napas, dan tanda vital Evita
21
S: pasien mengatakan masih terasa sesak bila untuk aktivitas
seperti berjalan
O: TD: 100/60, RR: 24x/m, N: 72x/m S: 36,9 C, tidak tampak
retraksi dada, pengembangan dada simetris. Suara napas
tambahan ronkhi(+)
13/4/20 1 7.10 Memberikan terapi oksigen Evita
21
S: pasien mengatakan lebih nyaman menggunakan oksigen
O: O2 terpasang dengan nasal kanul dengaan aliran 3 liter per
menit.
13/4/20 1 8.15 Mengidentifikasi tingkat kemampuan batuk dan aktivitas, Evita
21 melibatkan keluarga dalam aktivitas pasien.
S: pasien mengatakan masih lemes, masih batuk terus, namun
dahak sulit keluar
O: pasien tampak lemah, masih sering batuk, dahak hanya
dibuang pada tisu. Masih muncul suara ronkhi. Aktivitas
dibantu keluarga seperti makan dan minum.
13/4/20 1 9.00 Memberikan informasi program pengobatan yang harus Evita
21 Dijalani

S: : pasien mengatakan akan patuh pada pengobatan yang akan

Dijalani
O: -
13/4/20 1 10.00 Kolaborasi pemberian mukolitik dan menganjurkan minum Evita
21 Hangat
S: pasien mengatakan lebih nyaman bila minum hangat
O: -
13/4/20 1 11.00 Monitor status pernapasan, pola napas, dan tanda vital Evita
21 S: pasien mengatakan sesak hanya saat aktivitas berat
O: TD: 100/75mmhg RR: 22x/m N: 74x/m S: 36,5 C,
terpasang 02 nasal 3 lpm. tidak tampak dyspnea, dan tidak ada
retraksi dada. Suara napas ronkhi (+)
13/4/20 1 13.30 Mengidentifikasi kemampuan batuk dan mengajarkan batuk Evita
21 efektif.
Melibatkan keluarga dalam program pengobatan.
S: pasien mengatakan batuk masih sering namun
dahak masih dulit keluar. Dengan latihan batuk efektif
pasien berharap dahak dapat mudah keluar. Keluarga
 mengatakan mengerti bahwa pasien harus
mendapatkan pengobatan dan mengikuti anjuran agar
pengobatan cepat sembuh. Keluarga juga akan
memfasilitasi tempat untuk membuang dahak yang
benar.
O: pasien paham dan mampu menunjukkan teknik
batuk efektif yang diajarkan. Pasien dan keluarga
membuang dahak pada wadah tertutup dan pasien
tampak menutup mulut dengan lengan ketika batuk.

V Evaluasi Keperawatan
Tan N Ja Evaluasi Sumatif / SOAP Paraf
ggal o m

13/4 1 07. S: pasien mengatakan sesak mulai berkurang, batuk Evita

/202 00 masih berdahak namun sudah banyak dahak yang keluar.
1
O: RR: 20x/m, O2 3 lpm, dahak dalam tampungan
meningkat, suara napas ronkhi masih ada namun sudah
berkurang, posisi pasien semi fowler, tidak tampak
retraksi dada maupun usaha napas dengan otot
pernapasan

A: masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum

teratasi dengan tujuan bersihan jalan napas masih terdapat
secret, dan tujuan pertukaran gas masih ada suara ronkhi
meski berkurang.

P: lanjutkan intervensi teknik batuk efektif dan

fisioterapi dada, monitor kolaborasi pemberian
mukolitik, dan terapi oksigen.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E. (2009). Buku satu patofisiologI (3 edisi re). Jakarta: EGC.

PPNI, T. P. S. D. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria hasil Keperawatan.
Jakarta: DPP PPNI.

Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, B. G. (2009). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth
(Agung & Waluyo, eds.). Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.