LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUBERKULOSIS PARU

(TB PARU) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD
dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH:
DANDUNG SETIADI
(2017.C.09a.0880)

YAYASAN EKAHARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Dandung Setiadi
NIM : 2017.C.09a.080
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.A
Dengan Medis Tuberkulosis Paru (TB Paru) diruang intensive
care unit ICU RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya.

Telah melakukan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan IV Program Studi S-1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik

Nia Pristina, S.Kep,Ners

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusunan Asuhan
Keperawatan di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya ini dapat
diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.
Penyusunan Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk memenuhi tugas
Praktik Praklinik Keperawatan IV (PPK IV) pada Program Studi S-1
Keperawatan. Selain itu, Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk menambah
wawasan bagi pembaca maupun kami sebagai penulis. Sehingga pada waktu yang
akan datang materi ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Penulis menyadari bahwa pelaksanaan dan penyusunan Asuhan
Keperawatan ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, baik
secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu perkenankan penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep, Selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Nia Pristina, S.Kep,Ners Selaku Pembimbing Akademik yang telah
banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian
Asuhan Keperawatan ini.
4. Semua pihak yang turut ambil bagian dalam membantu penulis
menyelesaikan LaporanAsuhan Keperawatan ini, yang tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu.
Semoga Asuhan Keperawatan ini dapat bermanfaat bagi perkembangan
ilmu pengetahuan khususnya ilmu keperawatan. Penulis menyadari bahwa dalam
penyusunan Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun, untuk perbaikan
dimasa yang akan mendatang. Akhir kata penulis mengucapkan sekian dan terima
kasih.

Palangka Raya, Desember 2020

Penulis
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Penyakit
1.1.1 Definisi
1.1.2 Anatomi Fisiologi
1.1.3 Etiologi
1.1.4 Klasifikasi
1.1.5 Patofisiologi
1.1.6 Manifestasi Klinis
1.1.7 Komplikasi
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
1.1.9 Penatalaksanaan Medis
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian Keperawatan
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1.2.3 Intervensi Keperawatan
1.2.4 Implementasi Keperawatan
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian Keperawatan
2.2 Diagnosa Keperawatan
2.3 Intervensi Keperawatan
2.4 Implementasi Keperawatan
2.5 Evaluasi Keperawatan
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Penyakit
1.1.1 Definisi

Gambar 1.2.1 : Tuberculosis Paru ( TB Paru )

Tuberkulosis adalah penyakit saluran nafas yang disebabkan oleh
mycobacterium, yang berkembang biak di dalam bagian tubuh dimana terdapat
banyak aliran darah dan oksigen. Infeksi bakteri ini biasanya menyebar melewati
pembuluh darah dan kelenjar getah bening, tetapi secara utama menyerang paru-
paru. Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang paru-paru
yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan
nekrosis jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat menular dari penderita
kepada orang lain (Santa, dkk, 2013).
1.1.2 Anatomi Fisiologi
Sistem respirasi adalah sistem organ yang berfungsi untuk mengambil O2
dari atmosfer ke dalam sel-sel tubuh untuk mentranspor CO2 yang dihasilkan sel-
sel tubuh kembali ke atmosfer. Organ-organ respiratorik juga berfungsi untuk
produksi bicara dan berperan dalam keseimbangan asam basa, pertahanan tubuh
melawan benda asing, dan pengatran hormonal tekanan darah.
Sistem respirasi dibedakan menjadi dua saluran yaitu, saluran nafas bagian
atas dan saluran nafas bagian bawah. Saluran nafas bagian atas terdiri dari: rongga
hidung, faring dan laring. Saluran nafas bagias bawah terdiri dari trakea, bronkus,
bronkiolus, dan paru-paru. Sedangkan saluran pernapasan bawah meliputi trakea
atau batang tenggorokan, bronkus, dan paru-paru. Respirasi dibagi menjadi 2
bagian, yaitu respirasi eksternal dimana proses pertukaran O2 & CO2 ke dan dari
paru ke dalam O2 masuk ke dalam darah dan CO2 + H2O masuk ke paru paru
darah. kemudian dikeluarkan dari tubuh dan respirasi internal/respirasi sel dimana
proses pertukaran O2 & peristiwa  CO2 di tingkat sel biokimiawi untuk proses
kehidupan
1.1.3 Etiologi
Penyebab tuberkulosis adalah Myobacterium tuberculosae, sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um
1.1.4 Klasifikasi
1. TB Paru BTA Positif dengan kriteria:
a. Dengan atau tanpa gejala klinik
b. BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif 1 kali
disokong biakan positif 1 kali atau disokong radiologik positif 1 kali.
c. Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.
2. TB Paru BTA Negatif dengan kriteria:
a. Gejala klinik dan gambaran radilogik sesuai dengan TB Paru aktif
b. BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.
3. Bekas TB Paru dengan kriteria:
a. Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif
b. Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru.
c. Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, menunjukkan
serial foto yang tidak berubah.
d. Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung).
1.1.5 Patofisiologi
Penyebaran kuman Mikrobacterium tuberkolusis bisa masuk melalui tiga
tempat yaitu saluran pernafasan, saluran pencernaan dan adanya luka yang terbuka
pada kulit. Infeksi kuman ini sering terjadi melalui udara (airbone) yang cara
penularannya dengan droplet yang mengandung kuman dari orang yang terinfeksi
sebelumnya .(Sylvia.A.Price.2011.hal 754 )
Penularan tuberculosis paru terjadi karena penderita TBC membuang ludah
dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar.
Dalam dahak dan ludah ada basil TBC-nya , sehingga basil ini mengering lalu
diterbangkan angin kemana-mana. Kuman terbawa angin dan jatuh ketanah
maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan
bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. ( dr.Hendrawan.N.2015,hal 1-2 )
Pada permulaan penyebaran akan terjadi beberapa kemungkinan yang bisa
muncul yaitu penyebaran limfohematogen yang dapat menyebar melewati getah
bening atau pembuluh darah. Kejadian ini dapat meloloskan kuman dari kelenjar
getah bening dan menuju aliran darah dalam jumlah kecil yang dapat
menyebabkan lesi pada organ tubuh yang lain. Basil tuberkolusis yang bisa
mencapai permukaan alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri
dari 1-3 basil. Dengan adanya basil yang mencapai ruang alveolus, ini terjadi
dibawah lobus atas paru-paru atau dibagian atas lobus bawah, maka hal ini bisa
membangkitkan reaksi peradangan. Berkembangnya leukosit pada hari hari
pertama ini di gantikan oleh makrofag.Pada alveoli yang terserang mengalami
konsolidasi dan menimbulkan tanda dan gejala pneumonia akut. Basil ini juga
dapat menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional,
sehingga makrofag yang mengadakan infiltrasi akan menjadi lebih panjang dan
yang sebagian bersatu membentuk sel tuberkel epitelloid yang dikelilingi oleh
limfosit,proses tersebut membutuhkan waktu 10-20 hari. Bila terjadi lesi primer
paru yang biasanya disebut focus ghon dan bergabungnya serangan kelenjar getah
bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Kompleks ghon yang
mengalami pencampuran ini juga dapat diketahui pada orang sehat yang kebetulan
menjalani pemeriksaan radiogram rutin.Beberapa respon lain yang terjadi pada
daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan
menimbulkan kavitas.Pada proses ini akan dapat terulang kembali dibagian selain
paru-paru ataupun basil dapat terbawa sampai ke laring ,telinga tengah atau usus.
(Sylvia.A Price:2012 ;754).
 WOC
Sumber :Menurut Raviglione. 2010. PatofisiologiPenyakitLimfadenitisTuberkulosis. Edisi 2.Jakarta : EGC

Droplet mengandungmicobecteriumtuberkulosae Udaratercemarmicobecteriumtuberkulosae

Abnormalitas genetik, Terhiruplewat saluran pernapasan, masukkeparu-paru,masukke alveoli

faktor lingkungan, infeksi
virus
Proses Peradangan, tuberkel Kurang terpapar informasi

Mycrobacterium tuberkulosis Defisit pengetahuan

TB Paru

B2: Blood B3: Brain B4: Bladder B5: Bowel B6: Bone
B1: Breathing

Penyubatan Bakteri Perubahan cairan Reaksi infeksi dan Profiferasi sel epitel di
Inhalasi droplet pembuluh darah
Miobacterium intrapleura merusak parenkim sekeliling basil dan
paru membentuk dinding
Aliran darah tidak antara basil dan organ
Terhirup kesaluran
adekuat terinfeksi
pernafasa masuk ke Reaksi sistematis
Bakteri masuk ke Reaksi sistematis
pernafasan atas paru-paru,dan masuk
dan mencapai Iskemik paru ke alveoli Menyebar melalui
kelenjar getah bening,
ke kelenjar regional
menimbulkan reaksi
oksidasi
 Mual, muntah , Anoreksia, mual, Proses peradangan
Muncul reaksi Penurunan suplai Resfon imflamasi
anoreksia dan berat badan
radang O2 keotak menurun

Kerusakan jaringan
Produksi mediator
nyeri nyeri Resiko kekurangan Risiko defisit
Terjadi pengeluaran Pergerakan
meningkat cairan dan elektrolit nutrisi
sekret ototmenurun
Difusi 02 menurun

Produksi secret 1. Gangguan Nusiseptor

Intoleransi
meningkat perfusi terangsang
aktivitas
jaringan tidak
efektif
1. Bersihan jalan 2. Gangguan Nyeri akut
napas tidak
perfusi
efektif
jaringan
2. Pola nafas serebral tidak
tidak efektif efektif
1.1.6 Manifestasi klinis
1) Demam
2) Batuk/Batuk Darah
3) Sesak Napas
4) Nyeri Dada
5) Malaise
1.1.7 Komplikasi
1) Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan
nafas.
2) Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
3) Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4) Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps
spontan karena kerusakan jaringan paru.
5) Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan sebagainya.
6) insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
1.1.8.1 Pemeriksaan fisik :
1) Pada tahap dini sulit diketahui.
2) Ronchi basah, kasar dan nyaring.
3) Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada
auskultasi memberi suara umforik.
4) Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.
5) Bila mengenai Pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara
pekak)
1.1.8.2 Pemeriksaan Radiologi :
1.1.8.3 Bronchografi
1.1.8.4 Laboratorium :
1) Darah : leukosit meninggi, LED meningkat
2) Sputum : pada kultur ditemukan BTA
1.2.7.5 Test Tuberkulin : Mantoux test (indurasi lebih dari 10-15 mm)
1.1.9 Penatalaksanaan Medis
1.1.9.1 Tahap awal (intensif)
Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu
diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila
pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.Sebagian besar
pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.
1.1.9.2 Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun
dalam jangka waktu yang lebih lama, Tahap lanjutan penting untuk membunuh
kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan
1.2.8.3 Jenis, sifat dan dosis OAT
Laporan Pendahuluan TBC (Tuberkulosis), Paduan OAT yang
digunakan di Indonesia, Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:
1) Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
2) Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
Kategori Anak: 2HRZ/4HR, Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan
dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan
kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak., Tablet
OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.
Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu
paket untuk satu pasien., Paket Kombipak Terdiri dari obat lepas yang dikemas
dalam satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol. Paduan
OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasien yang mengalami efek
samping OAT KDT.
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian Primer
1.2.1.1 Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan :
1.2.1.1.1 Chin lift / jaw trust
1.2.1.1.2 Suction / hisap
1.2.1.1.3 Guedel airway
1.2.1.1.4 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.
1.2.1.2 Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi, whezing,
sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.
1.2.1.3 Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
1.2.1.4 Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap
nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun
cara yang cukup jelas dan cepat adalah:
Awake :A
Respon bicara :V
Respon nyeri 
Tidak ada respon :U
1.2.1.5 Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang
mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang, maka
imobilisasi in line harus dikerjakan
1.2.2 Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat
meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/
Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari
kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.
1) Identitas klien
2) Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat
tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah
kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya
penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita TB patu
yang lain.
3) Riwayat penyakit sekarang
4) Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang
di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat
malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong
penderita untuk mencari pengonbatan.
5) Riwayat penyakit dahulu
6) Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita
yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA
efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.
7) Riwayat penyakit keluarga
8) Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita
penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya
9) Riwayat psikososial
10) Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi
kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah
punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain.
1.3.1.2 Pemeriksaan fisik
Berdasarkan sistem – sistem tubuh
1) Sistem integumen
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
2) Sistem pernapasan
inspeksi :  adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan
napas yang tertinggal, suara napas melemah.
Palpasi   : Fremitus suara meningkat.
 Perkusi      : Suara ketok redup.
§  Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar
dan yang nyaring.
3) Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan
4) Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras.
5) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
6) Sistem muskuloskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan
sehari – hari yang kurang meyenangkan.
7) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456
8) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia
1.2.3 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Pada Tn.A dengan TB Paru
menurut SDKI adalah sebagai berikut :
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
kental atau sekret darah
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveoler-kapiler
3) Defisit Nutrisi berhubungan dengan anoreksia
4) Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
5) Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
1.2.3 Intervensi keperawatan
Diagnosis
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji ulang fungsi 1. Mengetahui bunyi nafas dan
tidak efektif keperawatan selama …. jam pernafasan , bunyi nafas, irama pada pasien
berhubungan dengan diharapkan jalan nafas dapat irama 2. Frekuensi pernafasan dapat
akumulasi sekret kental efektif dan dapat terpenuhi 2. Monitor tanda Vital menunjukan kemampuan
atau sekret darah dengan kriteria hasil: Pasien terutama pasien dalam upaya bernafas
- Mempertahankan jalan frekuensi nafas 3. Untuk memberikan rasa
nafas pasien 3. Atur posisi semi-Fowler aman dan nayaman
- Secret berkurang atau Fowler 4. Pengumpulan secret dapat
4. Anjurkan pasien batuk mengganggu jalannya
efektif pernafasan
5. Kolaborasi pemberian 5. Mempercepat proses
terapi Dokter penyembuhan
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan makan sedikit 1. Untuk mencegah terjadinya
berhubungan dengan keperawatan selama …. jam tapi sering mual, dan muntah
ketidakmampuan untuk diharapkan Keseimbangan 2. Ajarkan pasien tentang 2. Untuk meningkatkan kadar
mencerna makanan nutrisi kurang dari kebutuhan makanan tinggi kalium kalium dalam darah
:mual, muntah, tubuh dapat terpenuhi dengan 3. Ajarkan hygnie oral 3. Untuk meningkatkan nafsu
anoreksia. (D.0019). kriteria hasil: sebelum makan makan pasie
Hal. 56 - Nafsu makan meningkat 4. Anjurkan asupan cairan 4. Untuk menjaga
- Keadaan umum baik 1000 ml/hari keseimbangan tubuh
- TTV Normal 5. Kolaborasikan obat 5. Untuk mempercepat
sesuai indikasi Dokter penyembuhan

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi skala nyeri 1. Mengetahui skala nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama.... jam pasien
nyeri dada pleuritis diharapkan nyeri berkurang pasien 2. mengetahui respon nyeri non
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi respon nyeri verbal
1. TTV Normal TD ; non verbal 3. agar mengetahui
120 / 80 ,mmhg, N : 3. Identifikasi factor yang Mengidentifikasi factor yang
60-100 kali per memperberat dan memperberat dan
menit,S : 36,5-37,2 ‘ memperingan nyeri memperingan nyeri
C, RR : 18 – 24 4. Membuat pasien nyaman
x/menit 4. Fasilitasi istirahat dan selama perawatan agar cepat
2. Nyeri hilang dan tidak tidur selama perawatan sembuh
muncul lagi 5. Mempercepat proses
penyembuhan
5. Kolaborasi pemberian
obat sesuai advis Dokter

Hipertemia Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji suhu badan pasien 1. Untuk mengetahui suhu badan
berhubungan dengan keperawatan selama .......x pasien kembali normal
proses inflamasi menunjukan suhu normal 2. Kaji suhu lingkungan , 2. Suhu ruangan, jumlah selimut
dengan kriteria : batasi penggunaan pakaian harus dirubah untuk
1. Suhu badan pasien normal tebal mempertahankan suhu
(36,5 – 37,5) mendekati normal
2. Badan pasien tidak teraba 3. Berikan kompres hangat 3. Membantu menurunkan panas
panas pada tubuh pasien
4. Anjurkan pasien untuk 4. Untuk menurunkan suhu tubuh
banyak minum air putih dan mencegah terjadinya
dehidrasi
5. Kolaborasi dalam pemberian 5. Untuk menurunkan suhu tubuh
terapi obat dan menghindari timbulnya
penyakit lain
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan,
dimana perawat melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan (Potter & Perry 1997, dalam
Haryanto, 2017).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke
status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 2011).
Jadi, implemetasi keperawatan adalah kategori serangkaian perilaku perawat
yang berkoordinasi dengan pasien, keluarga, dan anggota tim kesehatan lain untuk
membantu masalah kesehatan pasien yang sesuai dengan perencanaan dan kriteria
hasil yang telah ditentukan dengan cara mengawasi dan mencatat respon pasien
terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi
suatu masalah. (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah
tercapai.
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperwatan tetapi
tahap ini merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan.
Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah
dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu
dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukan
pada tahap intervensi untuk menentukan apakah tujuan intervensi tersebut dapat
dicapai secara efektif. (Nursalam, 2018).
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 04 Desember 2020 pukul 10.00
WIB di ruang ICU dr.Doris Sylvanus Palangka Raya, dengan teknik anamnesa
(wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari buku status pasien,
didapatkan hasil sebagai berikut:
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Cempaka no.33 Palangka Raya
Tgl MRS : 03 Desember 2020
Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru (TB Paru)
2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan Pada tanggal 03 Desember 2020 Tn. A
mengalami penurunan kesadaran, demam dan sakit tenggorokkan serta pasien
memiliki riwayat Tuberkulosis Paru. Kemudian oleh keluarga pasien di bawa ke
IGD Rumah Sakit RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya, di IGD pasien diberikan
tindakan pemasangan O2 NRM 10 lpm, pemasangan infus NaCl 0,9% 20 tpm,
serta dilakukan pemeriksaan radiologi. Untuk perawatan lebih lanjut oleh dokter
pasien di pindahkan ke ruang ICU.
 Pasien kemudian dirawat di Ruang ICU pada jam 09.00 Wib dan saat di
kaji keadaan umum pasien tampak lemah dan pucat, kesadarannya sopor E:2, V:1,
M:3 total GCS 5,CRT >2 detik, tampak irama pernapasan tidak teratur, terdengar
bunyi suara nafas tambahan yaitu Ronchi dan adanya sekret dengan konsistensi
kental saat dilakukan suction, pasien terpasang ventilator mode SIMV, terpasang
O2 NRM 10 lpm, terpasang OPA (Oropharyngeal Airway), terpasang NGT,
terpasang kateter dan TTV TD: 160/100 mmHg, Suhu : 37,5 0C , Nadi: 160
x/menit, RR: 32 x/menit SPO2 84% .
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat
Operasi)
Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn.A tidak memiliki riwayat penyakit
Tuberkulosis paru sejak 1 tahun lalu..
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien

GENOGRAM KELUARGA: Keterangan :

= Laki-Laki

= Perempuan

= Pasien

= Tinggal Serumah

= Meninggal

2.1.3 Pemerikasaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum:
Pasien tampak sakit berat, kesadaran pasien sopor total GCS 5 , tampak
lemah dan pucat, tampak sesak, terpasang O2 NRM 10 lpm, terpasang kateter,
terpasang NGT, terpasang OPA (Oropharyngeal Airway), terpasang infus NaCl
0,9% 20 tpm pada tangan sebelah kiri dan SPO2 84%.
2.1.3.2 Status Mental:
Tingkat kesadaran sopor (GCS 5 – E2V1M3), bentuk badan pasien sedang,
cara berbaring supinasi, penampilan kurang rapi, pasien belum bisa berbicara
(penurunan kesadaran). Dalam orientasi waktu, orang dan tempat pasien tidak
dapat mengenali karna pasien mengalami penurunan kesadaran.
2.1.3.3 Tanda-tanda Vital :
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn.A didapatkan
hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu Suhu/T 37,5oC Axilla, Nadi/HR =
160x/menit, pernafasan/RR = 32x/menit, tekanan darah/BP = 160/100 mmHg.
2.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada pasien simetris, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak ada
batuk, tidak ada batuk darah, adanya sputum saat dilakukan suction dengan
konsistensi kental berwarna putih pekat, tidak ada sianosis, tidak ada nyeri dada,
ada sesak nafas, type pernafasan dada dan perut, irama pernafasan tidak teratur,
suara nafas vesikuler dan ada suara nafas tambahan ronchi.
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan Pertukaran gas
2.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Capillary refill> 2 detik, tidak ada oedema, tidak ada asites, tidak ada
nyeri dada, adanya pusing, pucat, tidak ada sianosis, tidak ada kram kaki,asites
dan lingkar perut tidak dikaji, ictus cordis tidak melihat, vena jugularis tidak
meningkat, suara jantung normal.
2.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Berdasarkan pemeriksaan dan pengkajian nilai GCS pasien, E (Eye): 2
(rangsangan nyeri), V (Verbal): 1 (tidak mengeluarkan suara sedikitpun, meski
sudah dipanggil atau dirangsang nyeri), M (Motorik): 3 (Fleksi lengan dengan
adduksi bahu), Total Nilai GCS adalah 5 (Sopor).
Pemeriksaan Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I (Olfaktorius) Pasien
tidak dapat mencium aroma minyak kayu putih. Nervus Kranial II (Optikus)
Pasien tidak dapat membaca, Nervus Kranial III (Okulomotorus) Pasien tidak
dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke bawah, Nervus Kranial IV
(Troklearis) Pasien tidak dapat menggerakan bola mata kekiri dan ke kanan,
Nervus Kranial V (Trigeminus) Pasien tidak dapat mengunyah dengan baik,
Nervus Kranial VI (Abdusen) Pasien tidak dapat membedakan rasa asam, manis,
asin, pahit, Nervus Kranial VII : (Fasialis) Pasien tampak meringis, Nervus
Kranial VIII (Vestibuloakustikus) Pasien tidak dapat mendengar dengan baik,
Nervus Kranial IX (Glosofaringus) Pasien tidak dapat menelan dengan baik,
Nervus Kranial X (Vagus) Pasien tidak dapat berbicara dengan baik, Nervus
Kranial XI (Aksesorius) Pasien dapat menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan
saat gelisah, Nervus Kranial XII (Hipoglosus) Pasien tidak dapat menjulurkan
lidah.
Pemeriksaan Uji Koordinasi Ekstrimitas Atas Jari ke jari negatif, Jari ke
hidung negatif, Ekstrimitas Bawah Tumit ke jempul kaki negatif, Uji Kestabilan
Tubuh negatif. Pemeriksaan tes reflek pada bisep pada tangan kanan dan
kirinegatif (-). Pada reflek trisep pada tangan kanan dan kiri negatif (-). Pada
brachioradialis kanan dan kiri negatif (-). Pada patella pada kaki kanan dan kiri
negatif (-). Pada aciles pada kaki kanan dan kiri negatif (-). Pada babinski pada
kanan dan kiri negatif (-).
Masalah Keperawatan : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
2.1.3.7 Eliminasi Urin (Bladder)
Pasien terpasang Kateter dengan produksi Urine 1600 ml/hr, Warna
Kuning, Bau khas Amoniak, Tidak ada masalah/lancar pada eliminasi urin.
2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut pasien terlihat normal, Bibir Kering, Gigi tampak kotor, Gusi tidak
ada peradangan, Lidah tampak kotor, Tonsil tidak ada peradangan, Buang Air
Besar 1 kali/hari dengan warna kecoklatan dan konsistensi lembek, tidak ada
nyeri, dan tidak ada benjolan.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri
2.1.3.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi pasien terbatas, tidak ada Parese, tidak ada
hemiparese, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri. Ukuran otot pasien simetris.
Kekuatan otot klien ektermitas atas kiri 2, kanan 1, ektremitas bawah kiri 2, kanan
1 dan skala aktivitas 5 tergantung secara total. Tidak ada deformasi tulang, tidak
ada peradangan, tidak ada perlukaan. Tidak ada patah tulang, tulang belakang
klien normal.
2.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik, suhu
kulit dingin, warna kulit normal, turgor kulit jelek, teksture kasar, tidak terdapat
lesi, teksture rambut halus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris.
2.1.1.1 Sistem Penginderaan
Penglihatan klien kurang baik, fungsi penglihatan normal, bola mata
bergerak normal, sclera berwarna putih, konjungtiva anemis, kornea berwarna
keruh, tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran normal,
bentuk hidung simetris tidak ada lesi.
2.1.1.2 Leher dan Kelenjar Limfe
Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada
teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien
bebas.
2.1.1.3 Sistem Reproduksi
Keluarga menolak pasien untuk dikaji.
2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
2.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga mengatakan ingin pasien cepat sembuh agar bisa cepat pulang
kerumah dan bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.
2.1.4.2 Nutrisida Metabolisme
Klien memiliki tinggi badan 165 cm dengan berat badan 60 kg sebelum
sakit, saat sakit berat badan klien 55 kg.
Diketahui : TB= 165 cm= 1,65 m, BB=55 kg
BB 55 kg
IMT = = = 20,22 (Berat badan normal)
( TB ) 2 ( 1,65 x 1,65 ) m
Diet makanan pasien cair dengan menggunakan NGT, kesukaran menelan
tidak ada, frekuensi makan sebelum sakit yaitu 3x sehari dengan 1 porsi dapat
dihabiskan, sesudah sakit pasien diberikan susu 150 ml dengan frekuensi
pemberian 3x menggunakan selang NGT. Jenis makanan yang dimakan sebelum
sakit biasanya nasi, sayur dan ikan, saat sakit hanya susu saja. Jenis minuman
yang sering di minum adalah air putih baik sebelum sakit dan sesudah sakit,
jumlah minuman sebelum sakit ±1500 cc, saat sakit pasien minum air sebanyak
±400 cc, kebiasaan makan biasanya sebelum dan sesudah sakit masih sama yaitu
pagi, siang, dan sore.
2.1.4.3 Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit tidur siang pasien 1 jam pada pukul 11.00-12.00 WIB, tidur
malam sebelum sakit 7-8 jam, saat sakit klien selalu tertidur karena penurun
kesadaran.
2.1.4.4 Kognitif
Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga fungsi kognitif tidak dapat
terkaji.
2.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, hargadiri,
peran)
Gambaran diri: tidak terkaji karena klien mnegalami penurunan kesadaran,
ideal diri:klien mnegalami penurunan kesadaran, identitas dari klien: klien adalah
seorang laki-laki dan seorang ayah, harga diri: klien mengalami penurunan
kesadaran, peran: klien sebagai seorang ayah dan anak kedua.
2.1.4.6 Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri,
saat sakit pasien tidak bisa beraktivitas secara mandiri karena penurunan
kesadaran.
2.1.4.7 Koping-Toleransi terhadap Stress
Sebelum sakit klien jika ada masalah klien selalu membicarakannya
dengan keluarga untuk mendapat jalan keluar yang baik. Sesudah sakit klien
masih belum bisa berinteraksi karena klien mengalami penurunan kesadaran.
2.1.4.8 Nilai Pola Keyakinan
Saat sakit pasien tidak dapat melakukan ibadah, hanya keluarga saja yang
selalu berdoa untuk kesembuhan pasien.
2.1.5 Sosial - Spiritual
2.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Klien tidak mampu berkomunikasi karena terjadinya penurunan kesadaran.
2.1.5.2 Bahasa Sehari – hari
 Keluarga pasien mengatakan pasien dapat menggunakan bahasa Dayak
dan Indonesia dalam bahasa sehari-harinya.
2.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dan keluarga baik, tidak ada
masalah.
2.1.5.4 Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan/ orang lain
Hubungan keluarga pasien dengan teman dan petugas seperti perawat,
dokter,serta orang lain baik.
2.1.5.5 Orang Terdekat
Orang terdekat bagi pasien adalah keluarganya yang meliputi, suami dan
anak-anaknya.
2.1.5.6 Kebiasaan Mengunakan Waktu Luang
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit kebiasaan pasien dalam
meluangkan waktu berkumpul bersama keluarganya, saat sakit klien lebih banyak
istirahat.
2.1.5.7 Kegiatan beribadah
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit klien selalu aktif beribadah,
selama sakit hanya keluarga yang mendokan pasien agar sempat sembuh.
2.1.5.8 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium dan Penunjang Lainnya)
Hasil Laboraturium tgl 03 Desember 2020:
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. WBC 10.73x10^3/uL 4.50-11.00
2. HGB 13.3 g/dL <10.50-18.00
3. HCT 40.2% 37.0-48.0
4. PLT 412x10^3/uL 150-400
5. pH 7,39 7,35-7,45
6. pCO2 28 mmHg 35-45
7. pO2 218 mmHg 75-100
8. Na+ 142 mmol/L 35-148
9. K+ 2,5 mmol/L 3,5-5,3
10. Ca++ 0,31 mmol/L 0,98-1,2
11. HCO3 16,9 mmol/L 22-28
12. HCO3std 19,4 mmol/L
13. TCO2 17,8 mmol/L
14. Beecf -8,1 mmol/L
15. BE (B) -7,2 mmol/L -2 s/d +2
 16. SO2c 100 mmol/L 95-97
17. Natrium (Na) 141 mmol/L 135-148
18. Kalium (K) 3,4 mmol/L 3,5-5,3
19. Calcium (Ca) 0,97 mmol/L 0,98-1,2
Tabel 3.2 Pemeriksaa Makroskopis, Kimia, Mikroskopis Tgl 03 Desember 2020
No
Parameter Hasil
.
1. Volume 8 ml
2. Warna Tak berwarna
3. Kejernihan Jernih
4. Bekuan -/Negatif
5. None Test (+)/Positif
6. Pandy Test (+)/Positif
7. Glukosa Cairan 33 mg/dl
8. Protein Cairan 70 mg/dl
9. Hitung Jumlah Leukosit 58/uL
10. Mononuclear (MN) 25,9 %
11. Polimorfonuklear (MN) 74,1 %

Kesan: Pada sediaan LCS didapatkan Nonne (+), Pandy (+), glukosa menurun,
peningkatan protein total, dengan peningkatan PMN (74,1%), menyongkong suatu
infeksi TB. dd/: Infeksi virus dan infeksi jamur.
2.1.5.9 Penatalaksanaan Medis
Tabel 3.3 Pemeriksaa Laboratorium Tanggal 03 Desember 2020
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. Infus NaCl 0,9% 1500cc/ IV Memenuhi kebutuhan cairan
24 jam

2. Ceftriaxone 1x2 gr IV Menghambat pertumbuhan atau

membunuh bakteri.
3. Moxifloxacin 1x400mg IV Menghambat dan menghentikan
pertumbuhan bakteri penyebab
infeksi.
4. Streptomycin 1x750 g IM Mengobati Tuberculosis (TBC) dan
infeksi Mycobacterium tertentu.
5. Mecobelamin 3x500 IV Mengobati neuropati perifer.
mg
6. Inf. Paracetamol 3x1 gr IV Meredakan Rasa Sakit Dan Demam

7. Salbutamol 3x1 mg PO Melebarkan saluran udara pada paru-

paru
8. OBH Sirup 3x5 ml PO Meredakan batuk dan membantu
mengeluarkan dahak.
9. Combivent 1 amp Inhalasi Mengatasi penyumbatan saluran
pernapasan
10. Pulmicort 1 amp Inhalasi Mengurangi iritasi dan
pembengkakan pernapasan

11. Rimstar 4 FDC 1x3 PO Mengobati Tuberculosis (TBC) dan

Tablet infeksi Mycobacterium tertentu.
12. Vitamin B6 1x2 PO Berfungsi dalam perkembangan
Tablet saraf otak
13. Sp. Fentanyl 50 ml IV Meredakan rasa sakit/nyeri hebat

14. Omeprazole 2x40 g IV Mengatasi gangguan lambung

Palangka Raya, 04 Desember 2020

Mahasiswa,

Dandung Setiadi
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN

PENYEBAB MASALAH
DATA OBJEKTIF
DS: - Sel mukus berlebih Bersihan Jalan Napas
DO: Tidak Efektif
- Pasien tampak sesak Peningkatan produksi
- RR: 32x/m mukus

- Terpasang mode Akumulasi sekret pada

ventilator SIM VC
saluran pernapasan
- Terdapat sekret
meningkat
- SPO2 84%
- Irama napas tidak
teratur
- Klien tampak tidak
sadarkan diri
- Klien tampak lemah
- Tampak adanya
sumbatan pada jalan
nafas yaitu sekret
dengan konsistensi
kental berwarna
putih pekat saat
dilakukakn suction
- Terdengar suara
nafas tambahan
ronchi
- Tipe pernafasan
dada dan perut
- Terdapat retraksi
dinding dada

DS: - Infiltrasi Paru Gangguan Pertukaran

DO: Gas
- Irama: Tidak teratur Sesak Napas
- Kedalaman Napas:
Dalam Distres pernapasan

- Terdapat
Pertukaran O2 dan CO2
penggunaan otot
bantu pernapasan terganggu

- Terpasang ventilator Hasil AGD Abnormal

 - Hasil TTV
TD: 160/100 mmHg,
N: 160x/m,
RR: 32x/m,
S: 37,5oC,
SPO2: 84%,
Hasil pemeriksaan Analisa
gas darah menandakan
adanya Alkalosis
Respiratorik kompensasi
sempurna.
- PH 7,39
- PCO2 28 mmHg
- PO2 218 mmHg
- HCO3 16,9 mmol/L
- SO2 100%

DS : Pasien mengalami Pendarahan subarakhnoid Penurunan Kapasitas

penurunan kesadaran
DO :
- Klien tampak lemah
- Tampak gelisah
- Kesadaran sopor
- E=2 ,V=1,M=3 Total
GCS = 5
- Fungsi neurologis
terganggu
- Fungsi kognitif
terganggu
TD : 160/100mmHg
N : 160x/menit
R : 32x/menit
S : 37,5oC
Adaptif Intrakranial
Perembesan darah ke
ruang subarakhnoid
Penekanan jaringan otak
Penekanan pada membran
Depresi saraf
kardiovaskular
Penurunan suplay darah
dan oksigen ke otak

DS : - Pendarahan subarakhnoid Defisit Perawatan Diri

DO :
- Klien tampak lemah Perembesan darah ke
- Kesadaran sopor ruang subarakhnoid
- Wajah tampak kusam
- E=2 ,V=1,M=3 Total Penekanan jaringan otak
GCS = 5
- Tubuh tampak kotor Disfungsi sistem motorik
- Gigi dan gusi serta lidah
kotor. Gangguan koordiasi
 - Uji ekstremitas atas gerak ekstremitas
kanan 2 kiri 1,
ekstremitas bawah kanan Hemiparesis
2 kiri 1
- Skala aktivitas 5 Bed rest total
tegantung secara total

PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan klien tampak sesak, RR 32x/menit dan klien terpasang ventilator,
tampak adanya sumbatan pada jalan nafas yaitu sekret dengan konsistensi
kental berwarna putih saat dilakukakn suction, terdengar suara nafas tambahan
ronchi, tipe pernafasan dada dan perut.Terdapat retraksi dinding dada, TTV:TD
: 160/100mmHg; N : 160x/menit; R : 32x/menit; S : 37,5oC.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi dibuktikan dengan hasil AGD yaitu Alkalosis Respiratorik kompensasi
sempurna.
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan gangguan
metabolisme, dibuktikan dengan klien tampak lemah, tampak gelisah,
kesadaran sopor, E=2 ,V=1,M=3 Total GCS = 5, fungsi neurologis terganggu,
fungsi kognitif terganggu, TTV:TD : 160/100mmHg; N : 160x/menit; R :
32x/menit; S : 37,5oC.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, dibuktikan dengan
klien tampak lemah, tampak gelisah, kesadaran sopor, E=2 ,V=1,M=3 Total
GCS = 5, wajah tampak kusam, tubuh tampak kotor, gigi dan gusi tampak
kotor, Uji ekstremitas atas kanan 2 kiri 1, ekstremitas bawah kanan 2 kiri 1,
skala aktivitas 5 tergantung secara total.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. A
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan Hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakuakan asuhan 1. Monitor pola napas 1. Agar mengetahui kepatenan pola
tidak efektif keperawatan selama 2x7 napas
berhubungan dengan jam diharapkan jalan nafas 2. Monitor bunyi napas 2. Agar menghindari terjadinya
adanya penumpukan klien dapat kembali efektif tambahan bunyi nafas tambahan dan
sekret dengan kriteria hasil: komplikasi lainnya
1. Sekret menurun (5) 3. Monitor sputum 3. Agar menghindar terjadinya
2. Pola napas membaik penumpukan sputum di jalan
(5) nafas klien sehingga klien
3. Frekuensi nafas kesulitan untuk bernafas
membaik (5) 4. Posisikan semi-fowler atau 4. Agar meminimalkan terjadinya
4. Suara nafas tambahan fowler penyempitan jalan nafas dan
menurun (5) mengurangi sesak dengan
mengatur posisi
5. Lakukan penghisapan lendir 5. Agar terhindar terjadinya
kurang dari 15 detik kesulitan bernafas karna adanya
lendir seperti sputum
6. Berikan oksigen 6. Agar membantu klien dengan
mengurangi sesak tersebut
7. Kolaborasi pemberian 7. Obat tersebut membantu untuk
bronkodilator, ekspektoran, mengurangi sesak seperti asma,
mukolitik lalu menggurangi lendir karna
sputum.
2. Gangguan pertukaran Setelah dilakuakan asuhan 1) Monitor pola napas 1) Agar mengetahui kepatenan pola
gas berhubungan dengan keperawatan selama 2x7 napas
ketidakseimbangan jam diharapkan gangguan 2) Monitor adanya sumbatan 2) Agar menghindari terjadinya
ventilasi perfusi pertukaran gas dapat napas sumbatan napas
kembali efektif dengan 3) Monitor sputum 3) Agar menghindar terjadinya
kriteria hasil: penumpukan sputum di jalan
1) Sekret menurun (5) nafas klien sehingga klien
2) Frekuensi nafas kesulitan untuk bernafas
membaik (5) 4) Posisikan semi-fowler atau 4) Agar meminimalkan terjadinya
fowler penyempitan jalan nafas dan
mengurangi sesak dengan
mengatur posisi
5) Monitor AGD 5) Agar AGD dapat terpantau
6) Dokumentasi hasil 6) Agar dapat mengetahui hasil dari
pemantauan pemantauan

3. Penurunan kapasitas Setelah dilakuakan asuhan 1. Identifikasi penyebab 1. Agar mengidentifikasi apa yang
adaptif intrakranial keperawatan selama 2x7 peningkatan TIK (mis. lesi, menjadi penyebab terjadinya
berhubungan dengan jam diharapkan penurun gangguan metabolisme, edema peningkatan TIK
gangguan metabolisme kapasitas adaptif serebral).
intrakrnial dapat optimal 2. Monitor tanda/gejala peningkatan 2. Agar mengetahui tanda dan
dengan kriteria hasil: TIK (mis. tekanan darah gejala terjadinya peningkatan
1.Tingkat kesadaran meningkat, tekanan nadi melebar, TIK
meningkat (5) yaitu GCS bradikardia, pola napas ireguler,
 15 dengan kesadaran kesadaran menurun)
Composmenthis 3. Monitor status pernapasan 3. Agar status pernapasan dapat
2.Fungsi Kognitif terpantau dengan baik
meningkat (5) 4. Minimalkan stimulus dengan 4. Agar klien dapat beristirahat
3.Tekanan darah membaik menyediakan lingkungan yang dengan lingkungan yang tenang
(5) yaitu 120/80 mmHg tenang
4.Tekanan intrakranial 5. Berikan posisi semi Fowler 5. Agar klien dapat merasa nyaman
membaik (5) dengan posisi yang dianjurkan
6. Pertahankan suhu tubuh normal 6. Agar dapat mengantisipasi dari
perubahan suhu tubuh diatas
normal
7. Kolaborasi pemberian diuretik 7. Diuretik osmosis sangat
osmosis diperlukan karna digunakan
untuk membuang kelebihan
garam dan air dari dalam tubuh
melalui urine.

4. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x7
kelemahan jam diharapkan perawatan
diri klien dapat meningkat
dengan kriteria hasil:
1. Identifikasi kebutuhan alat bantu 1. Agar dengan adanya kebutuhan
kebersihan diri, berpakaian, alat bantu kebersihan klien
berhias, dan makan dapat melakukan perawatan diri
2. Monitor tingkat kemandirian 2. Agar mengetahui tingkat
kemandirian klien
1. Kemampuan melakuka 3. Sediakan lingkungan yang 3. Agar dengan adanya lingkungan
perawatan diri terapeutik (mis. suasana hangat, yang nyaman klien dapat
meningkat (5) rileks, privasi) menjaga kebersihan diri dengan
2. Lingkungan bersih baik
meningkat (5) 4. Jadwalkan rutinitas perawatan 4. Dengan adanya jadwal
diri perawatan diri dapat dilakukan
dengan baik
5. Dampingi dalam melakukan 5. Agar dengan didampingi
perawatan diri sampai mandiri keluarga maupun perawat, klien
dapat melalukan perawatan diri
secara mandiri
6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika 6. Agar klien memfasilitasi
tidak mampu melakukan kemandirian dalam perawatan
perawatan diri diri
7. Anjurkan melakukan perawatan 7. Agar klien dapat konsisten
diri secara konsisten sesuai dalam melakukan perawatan diri
kemampuan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. A
Ruang Rawat : ICU
Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Jumat, 04 1) Memonitor pola napas S:-
Desember 2020 2) Memonitor bunyi napas tambahan O:
10.30 WIB 3) Memonitor sputum - Klien tampak lemas
Diagnosa 4) Memposisikan semi-fowler atau fowler - Klien masih tampak sesak
keperawatan 1 5) Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik - Suara nafas tambahan ronchi
6) Memberikan oksigen - Sekret belum berkurang
7) Berkolaborasi pemberian bronkodilator, - Klien tampak gelisah
ekspektoran, mukolitik - Klien terpasang OPA (Oro-pharyngeal
Dandung Setiadi
Airway)
- Klien terpasang O2 NRM 10 lpm
- Dilakukan tidakan suction untuk
mengurangi sekret
A : Masalah beum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-7

Jumat, 04 1) Memonitor pola napas S:-

Desember 2020 2) Memonitor adanya sumbatan napas O: Dandung Setiadi
11.00 WIB 3) Memonitor sputum - Klien tampak lemas
Diagnosa - Klien masih tampak sesak
4) Memposisikan semi-fowler atau fowler
keperawatan 2 - Sekret belum berkurang
5) Memonitor AGD - Klien tampak gelisah
6) Mengdokumentasi hasil pemantauan - Klien terpasang O2 NRM 10 lpm
 A : Masalah beum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-6
Jumat, 04 1) Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
Desember 2020 lesi, gangguan metabolisme, edema serebral). O:
11.40 WI 2) Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. - Tingkat kesadaran menurun
B tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, - Klien tampak lemah
Diagnosa bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran - Kesadaran sopor
keperawatan 3 menurun) - Reflek neurologis terganggu
3) Memonitor status pernapasan - Fungsi kognitif terganggu
Dandung Setiadi
4) Meminimalkan stimulus dengan menyediakan - Disorientasi waktu, tempat dan orang
lingkungan yang tenang tidak dapat dikenali karna pasien
5) Memberikan posisi semi Fowler mengalami penurunan kesadaran
6) Mempertahankan suhu tubuh normal A : Masalah Belum Teratasi
1) Berkolaborasi pemberian diuretik osmosis P : Lanjutkan Intervensi 1-7
Jumat, 04 1) Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan S :-
Desember 2020 diri, berpakaian, berhias, dan makan O:
12.00 WIB 2) Memonitor tingkat kemandirian - Klien tampak lemas
Diagnosa 3) Menyediakan lingkungan yang terapeutik (mis. - Klien tampak tidak dapat
keperawatan 4 suasana hangat, rileks, privasi) mengggerakkan tubuhnya
4) Menjadwalkan rutinitas perawatan diri - Kesadaran sopor
5) Mendampingi dalam melakukan perawatan diri - Uji ekstremitas atas kanan 2 kiri 1, Dandung Setiadi
sampai mandiri ekstremitas bawah kanan 2 kiri 1
6) Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu - Klien tampak tidak rapi
melakukan perawatan diri - Skala aktivitas 5 tergantung secara total
7) Menganjurkan melakukan perawatan diri secara A: Masalah Belum Teratasi
konsisten sesuai kemampuan P : Lanjutkan Intervensi 1-7