LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEM RESPIRASI (TUBERCULOSIS) PADA TN. R

DI RUANG KENANGA RS DUSTIRA

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Mata Kuliah Keperawatan Medikal

Bedah Dosen Koordinator : Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep
Dosen Pembimbing : Susilawati, S.Kp., M.Kep

YOSRIZAL
MARTKA 2250321085

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2022
RS Dustira Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata - Rata

Paraf CI Paraf Dosen

A. Definisi
Tuberculosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan
Mycobacterium Tuberculosi yang menyerang paru-parudan hampir seluruh
organ tubuh lainnya. Bakteri ini dapat masuk melalui saluran pernapasan dan
saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit. Tetapi paling banyak melalui
inhalasi droplet yang berasal dari orang yang terinfeksi bakteri tersebut
(Sylvia A.price dalam Hardi kusuma, dan amin Huda, 2015).
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksimenular langsung yang
disebabkan oleh Mycobacteriumtuberculosis.kuman ini paling sering
menyerangorgan paru dengan sumber penularan adalah pasien TB BTA
positif. (Bagiada &Putri, dalam Puspitarini 2018).

B. Etiologi
Penyebab tuberculosis adalah Myobakterium tuberkulosa, sejenis
kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dengan tebal 0,3-
0,6/Um dan tahan asam . Spesies lain kuman ini yang dapat memberikan
infeksi pada manusia adalah M.bovis, M.kansasii, M.intracellulare, sebagian
besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid) lipid inilah yang membuat kuman
lebih tahan terhadap asam dam lebih tahan terhadap gangguan kimia dan
fisik. kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan
dingin. Di dalam jaringan kuman hidup sebagai parasit intrasellular, yakni
dalam sito plasma magrofak. Sifat lain kuman ini adalah aerop. Sifat ini
menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi
kandungan oksigennya (Mansjoer dalam zither, 2016).

C. Patofisiologi (PATHWAY)
Menurut Bachrudin (2016) Mycobacterium tuberkulosis dapat masuk
ke dalam paru melalui sistem pernafasan, kemudian basil TBC masuk ke
alveoli. Terjadinya Fokus Ghon yaitu berkembangnya kuman di dalam paru –
paru. Menyebabkan terbentuknya kompleks primer diakibatkan oleh focus
dan limfe. Sampailah basil ke seluruh tubuh disebarkan melalui darah. Daya
tahan tubuh seseorang dan jumlah basil TBC sangat mempengaruhi
perjalanan penyakit. Penyebaran dapat dihentikan dengan respon imun tubuh,
tetapi basil TBC menjadi kuman Dorman. Menyebar ke organ lain seperti
otak, ginjal,
 tulang secara limfogen dan hematogen. Kuman menyebar ke jaringan sekitar,
penyebaran secara Bronkogen baik di paru bersangkutan maupun keparu-paru
sebelahnya. Tertelannya dahak bersama ludah. Setelah beberapa bulan atau
tahun kuman berkembang dalam jaringan sehingga terjadi daya tahan tubuh
menurun atau lemah. Jika daya tahan tubuh menurun, jumlah basil cukup,
sumber infeksi dan virulensi kuman tinggi makan akan terjadi reinfeksi.

Sanitasi lingkungan tidak baik (rumah pengap)

Sinar ultraviolet kurang

Peningkatan kuman mycobacterium tuberculosis

Sputum sulit dikeluarkan Nafsu makan menurun
Bersihan Jalan Penurunan BB
Nafas Tidak Terhirup oleh manusia sehat
yang
Perubahan cairan intrapleura Defisit Nutrisi
Kuman menetap, tumbuh dan berkembang
biak dalam paru selama 2 bulan
Sesak, penggunaan otot bantu nafas
TBC
Pola Nafas Tidak Efektif
Sistem pernafasan Mycobacterium Sistem pencernaan
tuberkulosis aktif pada
malam hari
Penumpukan sputum Mycobacterium
mengental diparu kiri tuberkulosis paru
Peningkatan suhu tubuh
meningkat pada malam
Batuk produktif hari Naus

Hipertermia

Merusak parenkim paru

D. Manifestasi Klinik
Menurut Widiyatmoko (2016) tanda dan gejala yang dirasakan sebagai berikut:
1. Sesak nafas dan nyeri dada
2. Demam selama ≥ 2 minggu disertai dengan keringat malam
3. Batuk lebih dari 3 minggu
4. Berkurangnya nafsu makan
5. Turunnya berat badan dan susah naik setelah penanganan gizi adekuat
6. Malaise
7. Penurunan kesadaran pada pasien meningitis.

E. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang sering ditemukan pada pasien TBC atau TB antara
lain sebagai berikut :
a. kerusakan tulang dan sendi : bisa terjadi ketika infeksi kuman TB
menyebar dari paru-paru ke jaringan tulang. Dalam banyak kasus, tulang
iga juga bisa terinfeksi dan memicu nyeri di bagian tersebut.
b. kerusakan otak : kuman TB yang menyebar hingga ke otak bisa
menyebabkan meningitis atau peradangan pada selaput otak. Radang
tersebut memicu pembengkakan pada membran yang menyelimuti otak
dan seringkali berakibat fatal atau mematikan.
c. kerusakan hati dan ginjal : membantu menyaring pengotor yang ada adi
aliran darah. Fungsi ini akan mengalami kegagalan apabila kedua organ
tersebut terinfeksi oleh kuman TB.
d. kerusakan jantung : jaringan di sekitar jantung juga bisa terinfeksi oleh
kuman TB. Akibatnya bisa terjadi cardiac tamponade, atau peradangan dan
penumpukan cairan yang membuat jantung jadi tidak efektif dalam
memompa darah dan akibatnya bisa sangat fatal.
e. Gangguan mata : ciri-ciri mata yang sudah terinfeksi TB adalah berwarna
kemerahan, mengalami iritasi dan membengkak di retina atau bagian lain.
f. Resistensi kuman : pengobatan dalam jangka panjang seringkali membuat
pasien tidak disiplin, bahkan ada yang putus obat karena merasa bosan.
Pengobatan yang tidak tuntas atau tidak disiplin membuat kuman menjadi
resisten atau kebal, sehingga harus diganti dengan obat lain yang lebih
kuat dengan efek samping yang tentunya lebih berat. (Sources : Detik
Health dalam indiac diagnostic)

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Kultur Sputum : Positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif
penyakit
b. Ziehl – Nelsons : Pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk asupan
cairan dalaqm darah, positif untuk basil asam
c. Test kulit ( PPD, Mantoux, potongan volmel) : Reaksi positif ( area
indurasi 10 mm / lebih besar terjadi 48 – 72 jam setelah injeksi intra
dermal antigen)
 d. Foto thorak : Dapat menunjukkkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas,
simpanan kalsium lesi sembuh primer. Perubahan menunjukkkan lebih
luas TB dapat termasuk ronggga, area fibrosa.
e. Histologi / kultur jaringan : Termasuk pembersihan gaster, urine, cairan
serebrospinal, biopsi kulit. Positip untuk mycobacterium tuberkulosis.
f. Biopsi jarum pada jaringan paru : Positip untuk granuloma TB, adanya sel
raksasa menunjukkan nekrosis.
g. Elektrosit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi.
h. GDA : Dapat norma tergantung pada lokasi dan beratnya kerusakan ruang
mati
i. Pemeriksaaan fugsi paru : Penurunan kapasitas vital, kehilangan jaringan
paru dan penyakit pleura ( TB paru kronis paru luas).

G. Penatalaksanaan Klinik
1. Panduan OAT dan peruntukannya
a. Pasien baru TB baru BTA positif
b. Pasien TB paru BTA negatif thorax positif
c. Pasien TB ekstra paru
2. Kategori – 2 (2HRZERS/HRZE/5H3R3E3) Diberikan untuk pasien BTA
positif yang telah diobati sebelumnya
a. Pasien kambuh
b. Pasien gagal
c. Pasien dengan pengobatan 3 tahun terputus (default)
3. OAT sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti panduan
paket untuk tahap kategori –1 yang di berikan selama sebulan (28 tahun).

H. Pengkajian Sesuai Data Fokus (Sesuai Teori)

Menurut Lasma & Sirait (2017) pengkajian merupakan langkah
pertama dalam proses keperawatan yang berperan mengumpulkan informasi,
data pasien untuk selanjutnya diidentifikasi dan dilakukan proses
keperawatan.
1. Identitas klien Perlu ditanyakan : nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku,
agama, nomor register, pendidikan, tanggal MRS. Jenis kelamin lebih
sering terjadi pada laki – laki umur 35 tahun dan wanita lebih dari 50
tahun.
2. Keluhan utama : Keluhan yang dirasakan pasien pada saat pengkajian
biasanya mengalami batuk, batuk darah, sesak nafas, nyeri dada, demam,
keringat malam, anoreksia, penurunan BB, dan malaise
3. Riwayat kesehatan sekarang : Keluhan batuk timbul paling awal dan
merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan, mula-mula
nonproduktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah
terjadi kerusakan jaringan. Jika keluhan utama adalah sesak nafas, maka
pengkajian ringkas dengan menggunakan PQRST.
4. Riwayat kesehatan dahulu Perlu dikaji apakah pasien pernah menderita
penyakit yang sama
5. Riwayat kesehatan keluarga : Secara patologi TB paru tidak diturunkan,
tetapi perawat perlu menanyakan apakah penyakit ini pernah dialami oleh
anggota keluarga lainnya sebagai faktor predisposisi penularan didalam
rumah
6. Riwayat alergi apakah klien memiliki riwayat alergi obat seperti antibiotik,
dan tanyakan antibiotik seperti apa.
7. Riwayat Psikososial Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikasi dengan
bebas, menarik diri, biasanya pada keluarga yang kurang mampu, masalah
berhubungan dengan kondisi ekonomi.
8. Pola Kehidupan sehari-hari
a. Pola aktivitas dan istirahat : Pada pasien tuberculosis biasanya mudah
kelelahan dan nafas pendek saat melakukan aktivitas.
b. Pola nutrisi Nutrisi terganggu karena adanya mual dan muntal serta
terjadi penurunan berat badan karena kehilangan nafsu makan. Ditandai
dengan turgor kulit kering.
c. Istirahat Tidur tidak bisa karena nyeri, sesak dan batuk.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan tanda-tanda vital biasanya didapatkan peningkatan
suhu tubuh secara signifikan, frekuensi napas meningkat disertai sesak
napas, denyut nadi meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh
dan frekuensi pernapasan dan tekanan darah biasanya sesuai dengan
adanya penyakit penyulit seperti hipertensi.
b. Pemeriksaan fisik
1) Breathing
a) Inspeksi : Bentuk dada dan gerakan pernapasan klien dengan TB
Paru biasanya terlihat kurus sehingga pada bentuk dada terlihat
adanya penurunan proporsi anterior-posterior bading proporsi
diameter lateral. Batuk dan sputum, Batuk produktif disertai adanya
peningkatan produksi sekret dan sekresi sputum yang purulen
b) Palpasi : Gerakan dinding thoraks anterior/ekskrusi pernapasan. TB
Paru tanpa komplikasi pada saat dilakukan palpasi, gerakan dada
biasanya normal dan seimbang bagian kiri dan kanan. Adanya
penurunan gerakan dinding pernapasan biasanya ditemukan pada
klien TB Paru dengan kerusakan parenkim paru yang luas.
c) Perkusi : Pada klien TB Paru tanpa komplikasi biasanya ditemukan
resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. pada klien dengan
komplikasi efusi pleura didapatkan bunyi redup sampai pekak pada
sisi yang sakit sesuai dengan akumulasi cairan.
d) Aukultasi : Pada klien TB Paru bunyi napas tambahan ronki pada
sisi yang sakit.
2) Brain : Kesadaran biasanya komposmentis, ditemukan adanya sianosis
perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif,
klien tampak wajah meringis, menangis, merintih. Pada saat dilakukan
 pengkajian pada mata, biasanya didapatkan konjungtiva anemis pada
TB Paru yang hemaptu, dan ikterik pada pasien TB Paru dengan
gangguan fungsi hati.
3) Bledder : Pengukuran volume output urin berhubungan dengan intake
cairan. Memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan
tanda awal syok.
4) Bowel : Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan.
5) Bone : Aktivitas sehari-hari berkurang banyak pada klien TB Paru.
gejala yang muncul antara lain kelemahan, kelelahan, insomnia, pola
hidup menetap.
6) Pemeriksaan fisik head to toe
a) Kepala : kulit kepala bersih/tidak, ada benjolan/tidak, simetris/tidak
b) Rambut : pertumbuhan rata/tidak, rontok, warna rambut
c) Wajah : kaji warna kulit, struktur wajah simetris/tidak
d) Mata : kesimetrisan mata, conjungtiva anemia/tidak, sclera
ikterik/tidak
e) Telinga : telinga luar bersih/tidak, membran tympani, ada secret/tidak
f) Hidung : kaji adanya obtruksi/tidak, simetris/tidak, ada secret/tidak
g) Dada : kaji adanya otot bantu, simetris/tidak, nyeri/tidak, ada
benjolan/tidak
h) Paru-paru : adanya otot bantu/tidak, simetris/tidak, adanya efusi
pleura/tidak, adanya suara bunyi tambahan/tidak
i) Jantung : adanya pembesaran jantung/tidak, suara jantung
j) Abdomen kaji adanya nyeri/tidak, peristaltik meningkat/menurun
k) Ekstremitas atas/bawah kaji simetris/tidak, akral dingin/hangat
l) Genetalia kaji terpasang kateter urine/tidak
m) Integumen kaji turgor kulit, adanya lesi/tidak, ada sianosis/tidak.

I. Analisa Data (Sesuai Teori/Optional)

Data menyimpang Etiologi Masalah
DS : Sanitasi lingkungan tidak Bersihan jalan
- Batuk baik nafas tidak efektif
- Sulit mengeluarkan (D.0149)
dahak/secret Peningkatan kuman
- Sesak mycobacterium tuberkulosis
DO :
- tampak meringis Kuman menetap dalam paru
- gelisah
- adanya retraksi dada TBC
- suara napas tambahan
(ronchi) Penumpukan sputum diparu
- adanya cuping hidung kiri
 Batuk produktif

Sputum sulit dikeluarkan

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
Ds : Sanitasi lingkungan tidak Pola nafas tidak
- Sesak baik efektif (D.0005)
- Batuk
Do : TBC
- Tampak meringis
- Gelisah Mycobacterium tuberkulosis
- Adanya retraksi dada aktif pada malam hari
- Suara nafas tambahan
(ronchi) Merusak parenkim paru

Perubahan cairan intrapleura

Sesak, penggunaan otot bantu

nafas

Pola nafas tidak efektif

Ds : mengeluh demam Sanitasi lingkungan tidak Hipertermia
tinggi dengan suhu baik (D. 0130)
>37,5°C
Do : Peningkatan kuman
- Suhu Tubuh diatas mycobacterium tuberkulosis
Normal
- Kulit terasa panas Kuman menetap dalam paru
- Mukosa bibir
kering dan pucat TBC

Mycobacterium tuberkulosis
aktif pada malam hari

Peningkatan suhu tubuh pada

malam hari

Hipertemia
Ds : mengeluh mual Sanitasi lingkungan tidak Defisit nutrisi
muntah baik (D.0019)
Do :
 - peristaltik TBC
meningkat/menurun
- membran mukosa Sistem pencernaan
kering
Nausea

Nafsu makan menurun

Penurunan BB yang drastis

Defisit nutrisi

J. Masalah/Diagnosa Keperawatan (Sesuai Teori SDKI)

1) Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan
2) Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas
3) Hipertermia b/d proses Penyakit (infeksi)
4) Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi makanan (SDKI,2017).

K. Rencana Asuhan Keperawatan (Sesuai Teori)

No. Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia
1. Bersihan jalan Ekspektasi : Meningkat Latihan Batuk Efektif
napas tidak Kretiria Hasil : Observasi
efektif 1. Batuk efektif 1. Identifikasi kemampuan batuk
meningkat 2. Monitor adanya retensi sputum
2. Produksi sputum 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
menurun napas
3. Mengi menurun 4. Monitor input dan output cairan ( mis.
4. Wheezing menurun jumlah dan karakteristik)
5. Gelisah menurun Terapeutik
6. Frekuensi napas 1. Atur posisi semiFowler atau Fowler
membaik 2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
7. Pola napas pasien
membaik 3. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama
8 detik
 3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
2. Pola nafas Ekspetasi : Membaik Manajemen jalan napas
tidak efektif Kriteria Hasil : Observasi
1. Dispnea menurun 1. Monitor pola napas (frekuensi,
2. Penggunaan otot kedalaman, usaha napas)
bantu napas menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan
3.Frekuensi nafas 3. Monitor jumlah sputum
membaik Terapeutik
4.Pernapasan cuping 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
hidung menurun dengan head tilt dan chin lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan fisiotrapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang
lebih 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian broonkodilator,
ekspektoran, mukolitik
3. Hipertermia Ekspetasi : Membaik Manajemen Hipertermia
Kriteria Hasil : Observasi
1. Menggigil menurun 1. Identifikasi penyebeb hipertermia (mis,
2. Pucat menurun dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
3. Suhu tubuh penggunaan inkubator)
menurun 2. Monitor suhu tubuh
4. Suhu kulit 3. Monitor kadar elektrolit
menurun 4. Monitor haluaran urine
5. Tekanan darah 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
membaik Terapeutik
6. Ventilasi membaik 1. Sediakan lingkungan yang dingin
 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengelami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
5. Lakukan pendinginan eksternal (mis,
selimut hipotermia atau kompres dingin di
dahi, leher dada, abdomen, aksila)
6. Hindari pemeberian antiperetik atau
7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemebrian cairan elektrolit dan
elektrolit intravena, jika perlu
4. Defisit Nutrisi Ekspektasi : Membaik Manajemen Nutrisi
Kriteria Hasil : Observasi
1. Kekuatan otot 1. Identifikasi status nutrisi
pengunyah meningkat 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
2. Kekuatan otot makanan
menelan meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai
3. Nyeri abdomen 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
menurun nutrien
4. Diare menurun 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
5. Berat badan nasogastrik
indeks masa tubuh 6. Monitor asupan nutrisi
meningkat 7. Monitor berat badan
6. Frekuensi makan 8. Monitor hasil pemeriksaan
meningkat laboratorium
7. Nafsu makan Terapeutik
meningkat 1. Lakukan oral hygine sebelum
8. Tebal lipatan kulit makan, jika perlu’fasilitasi
trisep meningkat menentukan pedoman diet (mis, piramida
makanan)
2. Fasilitasi menentukan makanan
secara menarik dan suhu yang sesuai
3. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
5. Berikan suplemen makanan, jika perlu
 6. Hentikan pemeberian makanan melalui
selang nasogatrik, jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika perlu 2.
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemeberian medikasi sebelum
makan (mis, pereda nyeri, antiperetik), jika
perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu

L. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang
dilakukan perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan
(PPNI, 2018).

M. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna untuk mengetahui apakah tujuan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
(Dinarti, 2017).

N. Daftar Pustaka
1. Kenedyanti, E., & Sulistyorini, L. (2017). Analisis Mycobacterium
Tuberkulosis dan Kondisi Fisik Rumah dengan Kejadian Tuberkulosis
Paru. Jurnal Berkala Epidemiologi, 5(2), 152–162.
https://doi.org/10.20473/jbe.v5i2.2017.152162
2. Pratiwi, R. D. (2020). Gambaran Komplikasi Penyakit Tuberkulosis
Berdasarkan Kode International Classification of Disease 10. Jurnal
Kesehatan Al-Irsyad Vol XIII, XIII(2), 93–101. Retrieved from
http://ejurnal.stikesalirsyadclp.ac.id/index.php/jka/article/view/136
3. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
4. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
5. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.