LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASKEP PENYAKIT TBC PARU

Disusun Oleh

Nurbaiti Rahmadani

21.14901.026

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
2021-2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERCULOSIS

A. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
Tuberculosis paru adalah suatu penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
kuman Mycrobacterium Tuberculosis.Sebagian bersar kuman tuberculosis menyerang
paru tetapi juga dapat menyerang organ tubuh lainnya (Depkes, 2010).

Tuberkulosis (TB) paru- paru adalah infeksi pada paru- paru dan kadang pada
struktur- struktur disekitarnya, yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis (Saputra, 2010)

Tuberkulosis paru-paru merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim

paru yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (Soemantri, 2008)

Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis yang dapat menyerang pada berbagai organ tubuh mulai dari paru dan organ
di luar paruseperti kulit, tulang, persendian, selaput otak, usus serta ginjal yang sering
disebut dengan ekstrapulmonal TBC (Chandra,2012).

2. Etiologi
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis ditemukan oleh Robet Koch pada tahun 1882.
Basil tuberculosis dapat hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan kering,
tetapi dalam cairan mati dalam suhu 600C dalam 15-20 menit. Fraksi protein basil
tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan lemaknya menyebabkan sifat
tahan asam dan merupakan faktor terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan
tuberkel.(FKUI,2007)

Basil ini tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan sinar matahari
dan sinar ultraviolet. Ada dua macam mikobakterium tuberculosis yaitu tipe human dan
tipe bovin. Basil tipe bovin berada dalam susu sapi yang menderita mastitis tuberkulosis
usus.
 Basil tipe human bisa berada di bercak ludah (droplet) di udara yang berasal dari
penderita TBC terbuka dan orang yang rentan terinfeksi TBC ini bila menghirup bercak
ini. Perjalanan TBC setelah terinfeksi melalui udara. Bakteri juga dapat masuk ke sistem
pencernaan manusia melalui benda/bahan makanan yang terkontaminasi oleh bakteri.
Sehingga dapat menimbulkan asam lambung meningkat dan dapat menjadikan infeksi
lambung. (Wim de Jong, 2005)

3. Manifestasi Klinis
Menurut Wong (2008) tanda dan gejala tuberkulosis adalah:
a. Demam
b. Malaise
c. Anoreksia
d. Penurunan berat badan
e. Batuk ada atau tidak (berkembang secara perlahan selama berminggu– minggu
sampai berbulan – bulan)
f. Peningkatan frekuensi pernapasan
g. Ekspansi buruk pada tempat yang sakit
h. Bunyi napas hilang dan ronkhi kasar, pekak pada saat perkusi
i. Demam persisten
j. Manifestasi gejala yang umum: pucat, anemia, kelemahan, dan penurunan berat
badan
4. Patofisiologi
Menurut Somantri (2008), infeksi diawali karena seseorang menghirup basil
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri menyebar melalui jalan napas menuju alveoli lalu
berkembang biak dan terlihat bertumpuk. Perkembangan Mycobacterium tuberculosis
juga dapat menjangkau sampai ke area lain dari paru (lobus atas). Basil juga menyebar
melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lain (ginjal, tulang dan korteks
serebri) dan area lain dari paru (lobus atas). Selanjutnya sistem kekebalan tubuh
memberikan respons dengan melakukan reaksi inflamasi. Neutrofil dan makrofag
melakukan aksi fagositosis (menelan bakteri), sementara limfosit spesifik-tuberkulosis
menghancurkan (melisiskan) basil dan jaringan normal. Infeksi awal biasanya timbul
dalam waktu 2-10 minggu setelah terpapar bakteri.Interaksi antara Mycobacterium
tuberculosis dan sistem kekebalan tubuh pada masa awal infeksi membentuk sebuah
 massa jaringan baru yang disebut granuloma. Granuloma terdiri atas gumpalan basil
hidup dan mati yang dikelilingi oleh makrofag seperti dinding. Granuloma selanjutnya
berubah bentuk menjadi massa jaringan fibrosa. Bagian tengah dari massa tersebut
disebut ghon tubercle. Materi yang terdiri atas makrofag dan bakteri yang menjadi
nekrotik yang selanjutnya membentuk materi yang berbentuk seperti keju (necrotizing
caseosa).Hal ini akan menjadi klasifikasi dan akhirnya membentuk jaringan kolagen,
kemudian bakteri menjadi nonaktif.

Menurut Widagdo (2011), setelah infeksi awaljika respons sistem imun tidak
adekuat maka penyakit akan menjadi lebih parah. Penyakit yang kian parah dapat timbul
akibat infeksi ulang atau bakteri yang sebelumnya tidak aktif kembali menjadi aktif,
Pada kasus ini, ghon tubercle mengalami ulserasi sehingga menghasilkan necrotizing
caseosa di dalam bronkus.Tuberkel yang ulserasi selanjutnya menjadi sembuh dan
membentuk jaringan parut.Paru-paru yang terinfeksi kemudian meradang,
mengakibatkan timbulnya bronkopneumonia, membentuk tuberkel, dan
seterusnya.Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya. Proses ini berjalan
terus dan basil terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Makrofag yang
mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu membentuk sel
tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit (membutuhkan 10-20 hari). Daerah yang
mengalami nekrosis dan jaringan granulasi yang dikelilingi sel epiteloid dan fibroblas akan
memberikan respons berbeda kemudian pada akhirnya membentuk suatu kapsul yang
dikelilingi oleh tuberkel.

5. Komplikasi
a. Hepatitis karena efek terapi obat-obatan
b. TB miliaris
c. Dermatitis
d. Gangguan GI
e. Hiperurisemia
f. Neuritis optika
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
 1) Kultur Sputum : Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif
penyakit
2) Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan
darah) : Positif untuk basil asam-cepat.
3) Tes kulit (Mantoux, potongan Vollmer) : Reaksi positif (area indurasi 10 mm
atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradcrmal antigen)
menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti
menunjukkan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik
sakit berani bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabkan
oleh mikobakterium yang berbeda.
4) Histologi atau kultur jaringan (termasuk pembersihan gaster; urine dan cairan
serebrospinal, biopsi kulit): Positif untuk Mycobacterium tuberculosis.
5) Biopsi jarum pada jaringan paru: Positif untuk granuloma TB; adanya sel
raksasa menunjukkan nekrosis.
6) Elektrolit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi;
contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat
ditemukan pada TB paru kronis luas.
7) Pemeriksaan fungsi paru : Penurunan kapasitas vital, peningkatan rasio udara
residu dan kapasitas paru total, dan penurunan saturasi oksigen sekunder
terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit
pleural (Tuberkulosis paru kronis luas).
b. Pemeriksaan Radiologis
1) Foto thorak: Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas,
simpanan kalsium lesi sembuh primer, atau effusi cairan. Perubahan
menunjukkan lebih luas TB dapat termasuk rongga, area fibrosa.
7. Penatalaksanaan
Tuberkulosis paru terutama diobati dengan agens kemoterapi selama periode 6-12
bulan. 5 medikasi garis depan digunakan: isoniasid (INH), rifampin (RIF),
Streptomisin (SM), etambutol (EMB), dan Pirasinamid (PZA).
 Pengobatan yang direkomendasikan bagi kasus tuberkulosis paru yang baru
didiagnosa adalah regimen pengobatan beragam, terutama INH, RIF, PZA selama 4
bulan, dengan INH dan RIF dilanjutkan untuk tambahan 2 bulan (totalnya 6 bulan).

8. Pathway

Udara tercemar
mycrobacterium Dihirup individu rentan Kurang informasi
tuberculose

Masuk paru Kurang pengetahuan

reaksi inflamasi /peradangan Hipertermi

a

penumpukan eksudat dalam elveoli

produksi sekret
tuberkel berlebih
 Mengalami
Mengganggu
klasifikasi Ketidakefektifan
Sekret susah keluar Resiko infeksi penyebaran
meluas perkejuan
perfusi bersihan jalan nafas pada orang lain

bersin

Penyebaran
hematogen limfogen

Difusi O2

As. Lambung naik

mual, anoreksia

Ketidakseimbangan Resti penyebaran

nutrisi kurang dari infeksi pada diri
kebutuhan tubuh sendiri

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a) Identitas klien: selain nama klien, asal kota dan daerah, jumlah
keluarga.
b) Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit.
c) Riwayat penyakit sekarang:
d) Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat- tempat
kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula.
e) Riwayat penyakit dahulu
f)Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan.
1) Riwayat keluarga.
Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama.
2) Aspek psikososial.
Merasa dikucilkan dan tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri.
3) Biasanya pada keluarga yang kurang mampu.
Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu
waktu yang lama dan biaya yang banyak.Tidak bersemangat dan putus
harapan.
4) Lingkungan
Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman yang padat, ventilasi
rumah yang kurang sehingga pertukaran udara kurang, daerah di dalam rumah
lembab, tidak cukup sinar matahari, jumlah anggota keluarga yang banyak.
g) Pola fungsi kesehatan.
1) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan.
Kurang menerapkan PHBS yang baik, rumah kumuh, jumlah anggota keluarga
banyak, lingkungan dalam rumah lembab, jendela jarang dibuka sehingga sinar
matahari tidak dapat masuk, ventilasi minim menybabkan pertukaran udara
kurang, sejak kecil anggita keluarga tidak dibiasakan imunisasi.
2) Pola nutrisi - metabolik.
Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit kering dan
kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan.
3) Pola eliminasi
Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan
hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali.
4) Pola aktifitas – latihan
Pola aktivitas pada pasien TB Paru mengalami penurunan karena sesak nafas,
mudah lelah, tachicardia, jika melakukan aktifitas berat timbul sesak nafas
(nafas pendek).
5) Pola tidur dan istirahat
sulit tidur, frekwensi tidur berkurang dari biasanya, sering berkeringat pada
 malam hari.
6) Pola kognitif – perceptual
Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum, sedangkan
dalam hal daya panca indera (perciuman, perabaan, rasa, penglihatan dan
pendengaran) jarang ditemukan adanya gangguan.
7) Pola persepsi diri
Pasien tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah, selain itu Ketakutan dan
kecemasan akan muncul pada penderita TB paru dikarenakan kurangnya
pengetahuan tentang pernyakitnya yang akhirnya membuat kondisi penderita
menjadi perasaan tak berbedanya dan tak ada harapan
8) Pola peran – hubungan
Penderita dengan TB paru akan mengalami gangguan dalam hal
hubungan dan peran yang dikarenakan adanya isolasi untuk menghindari
penularan terhadap anggota keluarga yang lain.
9) Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena
kelemahan dan nyeri dada.
10) Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress
pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas
ibadah klien.
h)  Pemeriksaan fisik
i) Berdasarkan sistem – sistem tubuh
1) Sistem integument
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
2) Sistem pernapasan
3) Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai

  inspeksi :  adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas

yang tertinggal, suara napas melemah.
   Palpasi   : Fremitus suara meningkat.

  Perkusi      : Suara ketok redup.

  Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan
yang nyaring.
4) Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan

5) Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras.
6) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
7) Sistem musculoskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari
– hari yang kurang meyenangkan.
8) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456
9) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau
sekret darah
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-kapiler
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
d. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
e. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

3. RENCANA KEPERAWATAN
a. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan defisiensi
pengetahuan teratasi.
Kriteria hasil :
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis, dan program pengobatan
2) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
3) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat
Intervensi ( NIC ) :

1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit

yang spesifik
2) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi fisiologi, dengan cara yang tepat
3) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
4) Gambarkan proses penyakit
5) Identifikasi kemungkinan penyebab
6) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisinya

b. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah
hipertermi teratasi
Kriteria hasil :
1) Suhu 360-370C
2) Tidak ada keluhan demam
3) Turgor kulit kembali > 2 detik
4) Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Intervensi:

1) Monitor tanda-tanda vita terutama suhu

2) Monitor intake dan output setiap 8jam
 3) Berikan kompres hangat
4) Anjurkan banyak minum
5) Anjurkan memakai pakaian tipis
6) Kolaborasi pemberian cairan intravena dan antipiretik

c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan

untuk mengeluarkan sekresi pada jalan napas.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, bersihan jalan napas
kembali normal.
Kriteria hasil :
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah,
tidak ada pursed lips).
2) Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama dan
frekuensi napas dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal).
3) Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan
napas.
Intervensi (NIC) :

1) Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu

2) Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4) Keluarkan secret dengan batuk efektif atau suction

5) Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan gangguan
pertukaran gas teratasi
 Kriteria hasil:
1) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan O2
2) Bebas dari gejala dan distress pernapasan
Intervensi:

1) Kaji tipe pernapasan pasien

2) Evaluasi tingkat kesadaran, adanya sianosis, dan perubahan warna kulit
3) Tingkatkan istirahat dan batasi aktivitas
4) Kolaborasi medis dalam pemberian oksigen
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria hasil
1) Adanya peningkatan berat badan
2) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
3) Tidak ada tanda malnutrisi
4) Tidak ada penurunan berat badan yang berarti
Intervensi

1) Kaji adanya alergi makanan

2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3) Anjurkan untuk meningkatkan intake zat besi
4) Anjurkan pasien untuk meningkatan protein dan vitamin C
5) Berikan substansi gula
 ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ICU

I.         PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 03/04/2022
Tanggal pengkajian : 05/04/2022
A.       Identitas Pasien
Nama : Tn. Mumu
Umur : 50 thn
Alamat : Jl. Betet VII No.4 RT01/RW01 Cibodas
No Register : 1455933
 Ruang : ICU
Cara Pengkajian : Anamnesa, pemeriksaan fisik, catatan rekam medis
Diagnosa Medis : TB Paru,Anemia
Penanggung jawab : Rivan (anak)

B.       Riwayat Kesehatan

1.        Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2.        Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengalami sesak nafas. Karena pasien mengalami penurunan kesadaran dan kondisi
semakin menurun pasien di rujuk ke ICU, GCS :10 E : 3, M : 5, V : 2, TD: 108/60Hg, N : 97
x/m, RR 38 x/m, suhu : 36,8ºC, SPO2 94 % dan pasien mendapat tindakan berupa pemberian
oksigen 10 Lpm, pemasangan infus NaCl 0,9% 20tpm, pemasangan NGT,
3.        Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai Riwayat penyakit TB Paru sejak usia 28 tahun,
namun pasien tidak melanjutkan pengobatan nya karna merasa bosan.

4.        Riwayat penyakit keluarga

Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit tekanan darah tinggi,
penyakit jantung, TB Paru,dan DM.

II.      PENGKAJIAN PRIMER

Airway Bunyi nafas ronchi pada paru sebelah kiri, terdapat alat
bantu nafas.

Breathing Look : Adanya nafas cuping hidung dan tarikan

dinding dada, respiratory rate 30x/menit.
Feel : Adanya hembusan udara
Listen : Bunyi nafas ronchi pada paru sebelah kiri
 Dx: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Circulation Look :TD : 120/90 mmHg, N: 98

x/mnt,RR:30x/mnt, CRT:< 2dtk,Infus RL 500 cc/8 jam,
adanya sianosi
Feel : Akral dingin, Nadi : 98x/menit
Listen : TD : 120/90 mmHg

DX: Pola nafas tidak efektif

Disability Look :GCS :10 E : 3, M : 5, V : 2,

Explosure Look : Suhu 36,8, tidak ada perdarahan, atau

trauma pada tubuh

III.   PENGKAJIAN SEKUNDER

A.       Pemeriksaan fisik
1.        Keadaan Umum
Penurunan kesadaran

2.        Tanda-tanda vital

Tanggal TD Nadi RR Suhu
05/04/2022 150/110 mmHg 98 x/menit 48 x/menit 36,4oC

3.        Kepala
Bentuk  Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada luka atau
benjolan, warna rambut hitam dan lurus
  Wajah : bentuk oval

mata Bentuk simetris, sklera putih kekuningan, konjungtiva anemis,

pupil isokhor. Diameter 2

hidung Bentuk simetris, tidak polip, tidak ada peradangan pada sinus
telinga Bentuk simetris antara tlinga kanan dan telinga kiri, tidak ada
serumen
mulut Bentuk simetris, mukosa bibir kering

leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak Nampak jugularis v

pressure

4.        Dada
Inspeksi ictus cordis, Adanya retraksi dinding dada, nafas cuping hidung,

Bentuk simetris, tidak ada lsi disekitar abdomen

Palpasi teraba pada clavicula sinistra, Vocal premitus kanan dan kiri sama,
pengembangan dada simetris
,

Perkusi Pekak, Sonor

Auskultasi Terdengar bunyi jantung S1 lup dan S2 dup, Terdengar suara

wheezing pada lobus kiri

5.        Abdomen
Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada lsi disekitar abdomen

Auskultasi Bunyi bising usus 8x/menit

Perkusi Tympani

Palpasi Tidak ada nyeri tekan

6.        Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ Kanan Kiri
jam Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri

Gerak
Kekuatan Otot : 4 4
4 4
Ekstremitas Bawah
Tanggal/ Kanan Kiri
jam Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
Terdapat Terda
udem pat
udem
Gerak
Kekuatan Otot :
2 2
2 2

7.        Sistem Integumen

Mukosa Capillary
Tanggal/jam Warna kulit Turgor Kelainan
bibir refill
putih lembab kering <2 dtk -

8.        Genetalia
Terpasang kateter, kondisi kateter bersih, ada rembesan pada saluran kateter, jenis kelamin laki-
laki, jumlah urin 1000 cc warna kuning bercampur darah (hematuria).
Anus : Tidak ada lesi, dan tidak ada hemoroid

9.        Sistem Persyarafam

a)    Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal
 Status mental Baik
       Tingkat kesadaran Cm
       GCS 15
       Gaya bicara baik
Fungsi Intelektual
       Orientasi waktu -
       Orientasi tempat -
       Orientasi orang -
Daya pikir
       Spontan, alamiah, masuk akal Baik
       Kesulitan berpikir -
       Halusinasi -
Status emosional
       Alamiah dan datar Ya
       Pemarah -
       Cemas -
       Apatis -

10.    Eliminasi
BAB dibantu dan menggunakan pempers, konsistensinya lembek, saat BAK menggunakan
Cateter urin

11.    Tingkat ketergantungan

Bathing 4

Dressing 4

Toileting 4

Transfering 4

Continence 4

Feeding 4

Indeks KATZ 24

12.    Status Cairan

Tanggal Intake Output Balance Cairan
 Parenteral : Urine :
IWL :
Feses :
Muntah :
Drainase :
Total :
Minum :
Makan :
Total :
A. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL :

PERSEPSI DAN HARAPAN

1. Pasien : ingin cepat pulih

2. Keluarga : Keluarga berharap Tn. Mumu bisa segera pulih dan bisa Kembali berkumpul
dengan keluarga

STATUS MENTAL

1. Emosi : Klien tidak emosian

2. Konsep Diri : Tn. mumu bingung dan cemas memikirkan nasib keluarganya jika ia lama
di rumah sakit
3. Pola Interaksi : Tn. Mumu berinteraksi dengan perawat yang biasa menjaganya
4. Gaya Komunikasi : Tn. Mumu berbicara dengan nada lembut dan tidak jelas

LATAR BELAKANG STATUS SOSIAL BUDAYA

1. Pekerjaan : karyawan swasta

2. Hubungan Sosial : aktif dalam lingkungan masyarakat
3. Gaya Hidup : sederhana
4. Sosial Budaya : tidak terkaji
B. Pemeriksaan Penunjang

1)        Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 17,27 ribu
Ht 40 - 54 % 9,1 gr/dl
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 176 ribu
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 2,84
mg/dl
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 176 mg/dl
Ureum 15 - 39 mg/ dL 99 mg/dl
Na 136 - 145 mmol/ L 143 mmol

K 3.5 - 5.1 mmol/ L 4,4 mmol

Cl 98 - 107 mmol/ L 1,07
mmol
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu 10 - 15 dtk
protrombin
PPT kontrol 12.8
Waktu 23.4 - dtk
tromboplastin 36.8
pH 7,35–3,45 7,49
pCO2 35 - 45 mmHg 33 mmHg
pO2 83 - 103 mmHg 155
mmHg

HCO3 18 - 23 Mmol/L 25,1

 mmol/L
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess 1,8
mmol/L

14.    Pemeriksaan Penunjang

- Rontgen Tanggal :
NO Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1. Rontgen COR Baik
Pulmo kiri atas dengan Infiltrasi (TB Paru)

- Pemeriksaan Sputum
13.Therapy

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 IVFD D5% 1/4Ns
2 O2 NRM
3 Inj. Ceftriaxone
4 Levoflokcacin
injeksi
5 Paracetamol infus
1500 ml/24 jam IV Larutan berupa nutrisi
yang digunakan sebagai
terapi pengganti cairan
saat tubuh dehidrasi
13 l/m Oksigen NRM diberikan
untuk memenuhu
kebutuhan oksigen pada
pasien dengan
penurunan kesadaran
yang bernafas spontan
dan dicurigai mengalami
hipoksemia
2 x 1 gr IV Golongan obat antibiotic
sefalosporin untuk
mengobati dan
mencegah infeksi
1 x 750 mg (48 IV Obat antibiotic golongan
jam) quinolone yang
bermanfaat untuk
mengobati penyakit
akibat infeksi bakteri
seperti pneumonia,
4 x 1 gram IV Obat untuk meredakan
demam dan pereda nyeri.
 Obat ini bekerja dengan
cara mengurangi
produksi prostaglandin
dalam tubuh.
6 Metilprednisolon 2 x 65 mg IV Metilprednisolon bekerja
injeksi dengan menekan system
imun, sehingga tubuh
tidak melepas senyawa
kimia yang memicu
peradangan
7 Phenytoin 2 x 100 mg IV Obat ini berfungsi untuk
mencegah dan
mengontrol kejang.
Obat ini bekerja dengan
cara mengurangi
aktivitas kelistrikan di
otak yang berlebih .
8 Manitol Injeksi 20% 6 x 75 ml IV Manitol adalah obat
diuretic yang digunakan
untuk mengurangi
tekanan dalam kepala
(intracranial) akibat
pembengkakan otak
serta menurunkan
tekanan bola mata akibat
glaucoma.
9 Omeprazol 2 x 40 mg IV Obat ini digunakan
untuk mengatasi
gangguan lambung,,
seperti penyakit asam
lambung dan tukak
lambung.
10 Ondancentron 2 x 8 mg IV Obat ini digunakan
injeksi untuk mencegah serta
mengobati mual muntah
yang disebabkan oleh
efek samping
kemoterapi, radioterapi
dan operasi
12 Dipenhidramin 3 x 1/2 amp IV Adalah obat untuk
injeksi (jika suhu > 38 meredakan gejala akibat
⁰ C) reaksi alergi. Obat ini
bekerja dengan cara
mengahalangi efek
histamine dalam tubuh
yang menyababkan
 munculnya reaksi alergi.
13 Diazepam jika 5mg IV Diazepam adalah salah
satu contoh obat
kejang pelan
penenang yang
digunakan untuk
mengatasi kejang dan
gangguan kecemasan.
14 Sucralfat syrup 3 x 10 ml Per Adalah obat untuk
NGT mengobati tukak
lambung. Obat ini
bekerja dengan cara
melindungi lapisan
saluran cerrna terhadap
asam peptik, pepsin dan
garam empedu dengan
mengikat protein
bermauatn positif dalam
eksudat membentuk zat
perekat seperti pasta
kental sehingga
membentuk lapisan
lambung.
15 Ketocid 3 x 1 tab Per Suplemen yang
NGT digunakan untuk
membantu memenuhi
kebutuhan asam amino
16 Pro tranfusi hingga Prosedur untuk
HB > 11 gr % menyalurkan darah dari
PRC 1 kolf tanggal 4 pendonor yang
maret 2021 terkumpul dalam
kantung darah kepada
orang yang
membutuhkan darah,
melalui pembuluh darah
intravena.
 ANALISA DATA
Nama : Tn. Mumu No CM : 1455933
Usia : 50 Thn Dianosa Medis : TB Paru,Anemia
TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
DS : - Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif
DO : Look : Jalan nafas bersih (tidak ada sumbatan
benda padat dan cair) Pengembangan dada simetris,
pernafasan cuping hidung
Feel : Adanya hembusan udara
Listen : Bunyi nafas ronchi pada paru sebelah kiri.
RR : 38 X/ menit
DS : - Hipersekresi Jalan Napas Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
DO :

 RR = 38x/mnt
 Suara napas kedua lapang paru keras, ronkhi (+), rales
 sekresi perdarahan dari tube ET

DS: - Defisit nutrisi

DO:
1. Terpasang NGT
2. Kesadaran delirium
3. BB menurun 40 kg selama sakit
4. Pengisian capiler >2detik
5. Hasil pemeriksaan lab tanggal 6 maret Hb 7,6gr/dl,
 hematocrit 25,3 % (anemia derajat sedang)
6. Warna kulit pucat
DS : - Intoleransi aktifitas
DO : BAK dilakukan ditempat tidur
Terpasang kateter
Klien terlihat lemas
Klien ketergantungan orang lain dan alat
Klien terpasang O2 sungkup 10 liter

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperfentilasi
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Hipersekresi Jalan Napas
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan (D.0019, halm 56) yang ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan pasien makan melalui selang NGT. Data objektifnya : terpasang NGT, diet sus cair 4 x 100 ml, kesadaran delirium, ,
Hasil pemeriksaan lab tanggal 6 maret Hb 7,6 gr/dl, hematocrit 25,3 % (anemia derajat sedang), Warna kulit pucat, mual
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No CM :
Usia : Diagnosa Medis :
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD &
Dx. KEPERAWATAN HASIL Nama
jelas
1.5. Pola nafas tidak Setela dilakukan tindakan 1 posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
efektif keperawatan selama 2x24 jam
berhubungan pasien menunjukan
 dengan keefektifan pola nafas dengan 2 auskultasi suara nafas catat adanya suara pernafasan
Hiperfentilasi kriteria hasil
3. monitor ttv
SMART
1 suara nafas vesikuler 4. berikan o2 sesuai perintah dokter
2 frekuensi nafas dalam
5. kaji kesadaran pasien
rentan normal (16-24
x/menit)
3 TTV dalam rentang
normal ( TD 120/90 ,
NADI 98 x/menit, RR
30x/menit)

2. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Pemantauan Respirasi (I.01014) :

keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi :
Tidak Efektif b.d
diharapkan bersihan jalan napas  Monitor frekuensi, irama, dan upaya napas
Hipersekresi Jalan tidak efektif menurun, dengan  Monitor adanya produksi sputum
kriteria hasil :  Monitor adanya sumbatan jalan napas
Napas
1. Bersihan Jalan Napas (L.01011) : Terapeutik :
Meningkat  Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Frekuensi napas membaik  Dokumentasikan pemantauan
(dalam rentang normal) 2. Pencegahan Aspirasi (I.01018) :
Produksi sputum menurun Observasi :
 Monitor bunyi napas
 Monitor status pernapasan
Terapeutik :
 Sediakan suction di ruangan

3. Defisit nutrisi Fungsi gastrointestinal Pemberian makanan enteral (SIKI, I.03126)

berhubungan (SLKI, L.03019) 1. Periksa posisi NGT dengan memeriksa residu lambung
dengan Setelah diberikan asuhan 2. Monitor rasa penuh, mual, muntah
ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 jam 3. Monitor pola BAB
menelan makanan diharapkan fungsi 4. Gunakan Teknik bersih dalam pemberian makan via selang
(SDKI, D.0019) gastrointestinal membaik 5. Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama
 dengan kriteria hasil :
- Toleransi terhadap
makanan sedang (skor 3)
- Mual menurun (skor 5)
- Distensi abdomen sedang
(skor 3)
- Peristaltik usus cukup
membaik (skor 4)
- Frekuensi BAB cukup
membaik (skor 4
4.6. Intoleransi Setela di lakukan
aktifitas Tindakan keperawatan selama
2x24 jam di harapkan pasien
berhubungan
dan keluarga dapat merawat
dengan tirah diri dengan kriteria hasil
baring 1 pasien mampu melakukan
aktivitas secara perlahan
2. mendemonstrasikan
kemampuan aktivitas
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM IMPLEMENTASI
pemberian makanan
6. Ukur residu sebelum pemberian makanan
7. Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama
pemberian makan dan setelah pemberian makan
8. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
9. Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral.
1 berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut
sesuai indikasi
2. bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
3 evaluasi respon pasien terhadap aktivitas catat laporan dispnea,
peningkatan kelemahan dan perubahan tanda vital setelah aktivitas
4 jelaskan pentingnya istirhat dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbngan aktivitas dan istirhat
RESPON TTD &
Nama
 Jelas
1. Kaji pola nafas klien DS:-
2. Lakukan syaksen jika banyak secret yang menumpuk DO:
- Pasien tampak gelisah
- Bunyinafas klien terdengar ronckhi
DS:
DO:
- Klien tampak lebih tenang
- Sudah tidak terdengar rockhi lagi
1. Berikan makanan cair melalui NGT DS : -
DO : pasien hanya makan melalui NGT

2. melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk DS : -

pemberian terapi D0 : pasien makan 3x sehari(makanan cair)

DS : -
DO : obat masuk iv bolus
Ranitidine 2x1 ( 25 mg)
Asam tranex 2x1 ( 50 mg)
Dexsametason 3x1 (5 mg)
kanamicyn 1x1 gr

1. memberikan tenang dan batasi pengunjung selama fase DS : -

akut sesuai indikasi
 DO : pasien tampak sedang istirhat / tidur
2. bantu aktivitas perawatan diri yang di perlukkan
pasien
DS : -
DO : pasien tergantung total bed trest

3. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat DS : -

laporan dispnea. Peningkatan kelemahan dan DO : TD 130/80mmHg
perubahan tanda vital setlah aktivitas Nadi : 80x permenit
RR : 02x/menit
4. jelaskan pentingnya istrahat dalam rencana pengobatan
dan perlunya kesimbngan aktivitas dan istirahat DS : -
DO : pasien terlihat bad rest
Hari ke 2
1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi DS : -
D0 : pasien mengalami penurunan kesadaran
GCS E1 V1 M1 = 3
2. mengauskultasi secara nafas, catat adanya suara Pasien apneu, posisi pasien semi fowler
nafas tambahan terpasang 02 sungkup 10L/menit.

2. DS : -
DO : adanya sumbatan jalan nafas suara nafas.

3. memonitor ttv
3. DS : -
DO : pasien mengalami penurunan kesadaran
GCS E1 V1 M1 = 3, pasien apneu

DS : -
 DO : terpasang 02 sungkup 10L/menit

DS : -
4. Memberikan 02 sesui perintah dokter
DO : kesadaran pasien coma, GCS E1 V1 M1,
pasien apneu

Mengkaji kesadaran pasien

1. kaji penurunan nafsu makan pasien DS : -
DO : pasien tidak makan.

DS : -
DO : pasien tidak makan, kesadaran coma.

2. menjelaskan pentingnya makanan bagi proses

DS : -
penyembuhan
DO : pasien tidak makan, kesadaran coma.

DS : -
DO : pasien tidak makan, kesadaran coma.
3. anjurkan makan sedikit tapi sering

melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian

terapi
 1. memberikan tenang dan batasi pengunjung selama DS : -
fase akut sesuai indikasi. DO : pasien mengalami penurunan
kesadaran.

2. bantu aktivitas perawatan diri yang di perlukkan DS : -

pasien DO : pasien mengalami penurunan kesadaran.

DS : -
DO : pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat

laporan dispnea. Peningkatan kelemahan dan
perubahan tanda vital setlah aktivitas
DS : -
DO : pasien mengalami penurunan kesadaran
4. jelaskan pentingnya istrahat dalam rencana
pengobatan dan perlunya kesimbngan aktivitas dan
istirahat

EVALUASI
Nama : No CM :
Usia : Diagnosa Medis :
TGL/JAM NO EVALUASI ( SOAP ) TTD &
DX nama
jelas
 I S:-
O : posisi pasien semi fowler terpasang 02 sungkup 10L/menit.
A : Masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.

S:-
II O : pasien makan menggunakan NGT (makanan cair) makanan yang di sediakan RS .
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.

S:-
III
O : pasien tampak sedang istirhat / tidur.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.

Hari ke 2
1 S:-
O : pasien mengalami penurunan kesadaran coma GCS E1 V1 M1
Pasien apneu
Lakukan RJP 30: 2 selama 5 siklus
A : pasien MD
P : hentikan intervensi

S:-
 2 O : pasien mengalami penurunan kesadaran coma GCS E1 V1 M1
Pasien apneu
Lakukan RJP 30 : 2 selama 5 siklus
A ; pasien MD
P : hentikan intervensi
S:-
O : Pasien mengalami penurunan kesadaran coma GCS E1, V1, M1.
3 Pasien apneu
Lakukan RJP 30:2 selama 5 siklus
A : pasien MD
P : hentikan intervensi