LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NN.

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan III Keperawatan Jiwa
Koordinator PKK III : Khrisna Wisnusakti, S.Kep., Ners., M.Kep
Dosen Pembimbing : Khrisna Wisnusakti, S.Kep., Ners., M.Kep

OLEH :

Puspita Ayu Sualistika

213118119

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S-1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PSIKOSOSIAL

RS : Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-rata :

Ruang : Paraf CI : Paraf Dosen :

I. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien

Nama : Nn.D

Alamat : komplek Pondok Cipta Mas Blok A No 01 RT 1 RW 16 Kel.

Leuwigajah kec. Cimahi selatan

Tanggal dikaji : Selasa, 06 Juli 2021

Informan : Selalu merasa cemas berlebihan akibat kehilangan anggota keluarga

dan cemas akan masa depannya

B. Penanggung Jawab

Nama : Ny.S

Alamat : komplek Pondok Cipta Mas Blok A No 01 RT 1 RW 16 Kel.

Leuwigajah kec. Cimahi selatan

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Cerai (Mati)

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan BUMN

II. KELUHAN UTAMA : (Bisa masalah psikososial dan atau gangguan jiwa tergantung klien
kelolaan)
Selalu merasa cemas berlebihan akibat kehilangan anggota keluarga dan cemas akan masa
depannya

III.A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien merasa Cemas, sulit tidur

 B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Anorexia

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

Ayah Ibu

Nn. Y Nn.D

Keterangan :

Laki-Laki Perempuan

V. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOGIS)

a. Tanda Vital : TD 120 mmHg N : 95 x/min S:36,5ºC P:24 x/min

b. Ukur : BB 61 kg TB : 158 Cm.

c. Keluhan Fisik : tidak ada

d. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

No ADL Sebelum sakit Setelah Sakit

1 Pola Makan/Minum

a. Makan Berlebihan berkurang

Kurang minum Kurang minum

b. Minum

2 Pola Istirahat/Tidur

a. Tidur Malam Pola tidur tidak beraturan Pola tidur tidak beraturan

b. Tidur Siang Tidak pernah tidur siang Tidak pernah tidur siang
 3 Pola Eliminasi

a. BAB Normal 1-2x sehari Tidak normal seminggu

sekali

Normal 3-4x sehari tetapi

b. BAK Normal 3-4x sehari urin berwarna kuning
pekat

4 Personal Hygiene

a. Gosok Gigi Normal 2-3x sehari 0-1x sehari

b. Mandi 3x sehari Seminggu 3x

c. Keramas 3-4x seminggu 2x seminggu

d. Kebersihan Kuku normal normal

5 Pola Aktivitas :

a. Olah Raga 2x seminggu Tidak pernah

b. Rekreasi/ Normal Tidak pernah

refreshing

VI. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

1. Status Emosi

a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)*

Klien merasa Gelisah dan curiga.

b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)*

Emosi klien saat berinteraksi tanpak Stabil

c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)*

Afek Datar

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri: klien merasa minder dengan bentuk tubuhnya

b. Identitas : Klien dirumah sebgai anak, biasanya menghabisakan waktu dengan

berbincang-bincang dirumahnya dengan teman atau keluarganya.

c. Peran : Klien seorang anak dan seorang mahasiswa

 d. Ideal diri : klien bercita-cita menjadi orang yang sukses nantinya, dimanapun ia berada
e. Harga diri : klien merasa tidak ada masalah dalam berhubungan dengan orang lain.

VII. PENGKAJIAN SOSIAL

1. Pendidikan dan Pekerjaan :

Pendidikan terakhir klien adalah SMA. Klien merupakan salah satu mahasiswa aktif

2. Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti : Ibu kandung

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : klien mengikuti organisasi di kampus

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada

3. Cara Komunikasi :

Cara komunikasi klien cukup kooperatif, baik antar keluarga maupun teman, saat ada
masalah sering menceritakan ke keluarga atau teman dekat

4. Faktor Sosial Budaya :

Klien tidak memiliki hambatan pada faktor sosial budaya

VIII. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Nilai dan Keyakinan : Klien seorang muslim dan yakin adanya tuhan

2. Kegiatan Ibadah : Klien melakukan ibadah wajib

3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual : tidak ada hambatan dalam kegitan spiritual

IX. PENGETAHUAN

1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : Klien tidak tahu cara mengendalikan cemas
yang dihadapi

2. Pengetahuan tentang Cara menyelesaikan masalah : Klien tidak tahu cara menyelesaikan
masalah kecemasan yang dihadapi

X. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA MASALAH
KEPERAWATAN

DS :

 Klien mengatakan sulit tidur Ansietas

 Klien mengatakan sangat gelisah
 dengan masalah yang dihadapinya
 Klien mengatakan cemas akan masa
depan
 Klien terkadang masih mengingat
mendiang ayahnya

DO :

Tanda Vital :

TD 120 mmHg N : 95 x/min S:36,5ºC

P:24 x/min

BB 61 kg TB : 158 Cm.

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (bisa diagnosa ggn jiwa dan atau masalah psikososial
tergantung kondisi pasien)

1. Ansietas (Kecemasan)

XII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (sesuai SAK jiwa)

No Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan Kriteria Intervensi

Evaluasi

1. Ansietas Setelah Mendiskusiikan SP1 : asesmen 1. Mampu

b.d krisis dilakukan ansietas : ansietas dan mengatasi
situasional
tindakan penyebab, latihan relaksasi: kecemasan
SDKI keperawatan proses terjadi, dengan cara
D.0080 1)Bina hubungan
diharapkan tanda dan Teknik
saling percaya
tingkat gejala relaksasi
kecemasan a)Mengucapkan
Melatih Teknik 2.meningkatkan
dapat menurun relaksasi fisik, salam terapeutik,
pengetahuan
dari skala 5-1 penegendalian memperkenalkan
pasien
SLKI L.09093 pikiran dan diri, panggil pasien
emosi
sesuai nama 3. Skala
1. Verbalisasi
panggilan yang kecemasan
khawatir
disukai pasien menurun
khawatir akibat
kondisi yang b)Menjelaskan 4. Skala prilaku
dihadapi tujuan interaksi: gelisah pasien
menurun dari melatih menurun

skala 5-1 pengendalian

ansietas agar proses
2. perilaku
penyembuhan lebih
gelisah menurun
cepat
dari skala 5-1
2)Membuat kontrak
3. Frekuensi
(inform consent)
nadi menurun
dua kali pertemuan
dari skala 5-1
latihan pengendalian
4. Pola tidur ansietas
membaik dari
3)Bantu pasien
skala 5-1
mengenal ansietas:

a)Bantu pasien
untuk
mengidentifikasi
dan menguraikan
perasaannya.

b)Bantu pasien
mengenal penyebab
ansietas

c)Bantu klien
menyadari perilaku
akibat ansietas

4)Latih teknik
relaksasi:

a)Tarik napas dalam

b)Mengerutkan dan
mengendurkan otot-
otot (distraksi)

SP2: evaluasi
 asesmen ansietas,
manfaat teknik
relaksasi dan
latihan hipnotis
diri sendiri
(latihan 5 jari) dan
kegiatan spiritual

1) Pertahankan rasa
percaya pasien
a) Mengucapkan
salam dan memberi
motivasi
b) Asesmen
ulang ansietas
dan kemampuan
melakukan
teknik relaksasi
2) Membuat
kontrak ulang:
latihan
pengendalian
ansietas

3) Latihan hipnotis
diri sendiri (lima
jari) dan kegiatan
spiritual

XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD dan
nama jelas

Tgl:Kamis, 8 Juli 2021 Tgl: Kamis, 8 Juli 2021

jam : 15.00 WIB jam: 16.00 WIB

S : Klien mengatakan sudah

-Membina hubungan saling sedikit tenang, dan cemasnya
percaya sudah terkontrol dengan
- Mendiskusikan definisi ansietas, teknik relaksasi nafas dalam
penyebab dan tanda gejala akibat O : Klien tampak tenang
ansietas
-Melatih teknik relaksasi nafas A : Masalah teratasi Sebagian
dalam
P : Intervensi dilanjutkan

Tgl : Jumat, 9 Juli 2021 Tgl : Jumat, 9 Juli 2021

Jam : 15.00 WIB Jam : 16.00

S : Klien mengatakan sudah

Melatih tekhik hypnosis 5 jari, merasa lebih tenang dari
untuk mengatasi ansietas sebelumnya
O : Klien tampak tenang dan
tidak gelisah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan