RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

K USIA 25 TAHUN P1A0

DENGAN POST PARTUM PERVAGINAM DILUAR DENGAN
PENDARAHAN POST HECHTY LUKA PERINEUM GRADE II DI POLI
KEBIDANAN RSUD RSUD OTO ISKANDAR DINATA KABUPATEN
BANDUNG JAWABARAT
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Maternitas
Dosen Koordinator: Monna Maharani Hidayat, M.Kep., Ns., Sp.Kep.Mat
Dosen Pembimbing: Murtiningsih, M.Kep., Ns. Sp.Kep.Mat

Oleh:
Adam Sigit Septianto
2250321087

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2023

Rumah Sakit Tanggal: Tanggal:

Poli Kebidanan Nilai Nilai Rata-rata
RSUD Otista Paraf CI Paraf Dosen
I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama : Ny. K
Umur : 25 Tahun 3 Bulan 15 Hari
Suku / kebangsaan : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Kp. Salawi, Kel. Sukawening, Kab. Bandung
No RM : 758179
Diagnosa Medis : Laserasi Perineum tingkat empat selama persalinan
Penanggung Jawab
Nama/Keluarga : Ny. Y
Umur : Tidak terkaji
Suku / kebangsaan : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Kp. Salawi, Kel. Sukawening, Kab. Bandung
Hub dengan pasien : OrangTua
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 13 Januari 2023
2. Tanggal pengkajian : 13 Januari 2023 pukul 08.20 WIB
3. Alasan kunjungan : Kontrol Post Partum
4. Keluhan-keluhan :
P : bekas luka jahitan masih terasa sakit
Q : Nyeri seperti berdenyut, perih
R : Masih terdapat nyeri pada bagian genitalia
S : 5 dari 0-10 (Nyeri ringan masih bisa tertahan)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul jika minum obata atau sedang tidur
 5. Riwayat kehamilan, persalinan
Kondisi Tgl/Thn Tempat/Jenis Usia Penyulit Anak
No. Penolong
Kehamilan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan TB/BB Umur JK
1. 6 hari lalu 2023 Spontan Lahir Dokter - 50cm 6 Laki-
2900gr Hari laki

6. Riwayat menstruasi
Haid pertama : 13 Tahun
Siklus : 29 hari
Dismenorhea : Selalu awal bulan sekitar tanggal 4 atau 8
Teratur/tidak : Teratur
Lamanya : 5 hari
Sifat darah : Sedikit menggumpal
Keputihan : Terdapat keputihan
7. Imunisasi TT
Imunisasi TT I : Tidak terkaji
Imunisasi TT II : Tidak terkaji
8. Riwayat kontrasepsi yang pernah digunakan
- Sudah pernah KB suntik 1 bulan dan menggunakan kondom untuk
menunda kehamilan pertama ini
9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita seperti penyakit
Jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, DM, hipertensi, epilepsy, dll
- Tidak ada
10. Riwayat penyakit keluarga seperti penyakit Jantung, ginjal, asma/TBC,
hepatitis, DM, hipertensi, epilepsy, dll
- Tidak ada
 11. Riwayat sosial
Kehamilan ini : Terprogram, sempat menunda kehamilan sebelum
berhenti bekerja
Status perkawinan: 1 kali
Kawin I : Umur 20 tahun
12. Riwayat kehamilan ini
HPHT : Tidak Terkaji

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4M6V5)
- Tanda-Tanda Vital
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 83x/mnt
RR : 19x/mnt
Suhu : 36˚C
BB : 65 kg
TB : 155 cm
2. Kepala
- Rambut : Hitam, sedikit rontok, bersih
- Muka : Simetris, tidak ada pembengkakan, cloasma
(-), oedem (-)
- Telinga : Bentuk telinga melengkung sempurna, lesi
(-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-),
perdarahan (-)
- Hidung : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, perdarahan (-), kotoran (-), pembesaran / polip (-)
- Mulut dan gigi : Tidak ada kelainan kongietal, warna bibir
merah muda, lesi (-), bibir pecah (-), kotoran (-), carries (tidak ada)
3. Leher
- Inspeksi : Bentuk leher simetris, peradangan (-),
jaringan parut (-), massa (-), JVP (-),
- Palpasi : Pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), posisi trakea simetris, pembesaran vena jugularis
(-)
4. Dada
- Jantung :
a. Inspeksi : Ictus cordis (-), tidak ada kelainan
b. Palpasi : Tidak Terkaji (pasien menolak)
c. Perkusi : Tidak Terkaji (pasien menolak)
d. Auskultasi : Tidak Terkaji (pasien menolak)
- Paru :
a. Inspeksi : Bentuk toraks normal chest, bentuk dada
simetris, keadaan kulit baik, retraksi otot bantu pernafasan (-),
pernafasan cuping hidung (-), pola nafas normal, sianosis (-),
batuk (-)
b. Palpasi : (Ditanyakan dan diarahkan agar dilakukan
oleh pasien) Pemeriksaan taktil / vocal fremitus teraba sama,
nyeri tekan (-), benjolan (-)
c. Perkusi : Tidak Terkaji
d. Auskultasi : (Stetoskop diarahkan agar dilakukan oleh
pasien pemeriksa mendengarkan) Suara nafas area vesikuler
bersih, area bronchial (bersih), ronchi (-), suara terdengar
normal
5. Payudara
- Bentuk : Tidak terkaji
- Putting susu : Tidak terkaji
- Pengeluaran : Tidak terkaji
- Rasa nyeri : Tidak ada
- Benjolan : Tidak ada
 6. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Tidak Terkaji
Bekas luka : Ditanyakan pada pasien ada bekas jahitan setelah
persalinan
Oedem : (Ditanyakan) Tidak ada
Acites : (Ditanyakan) Tidak ada
Kelainan lain : (Ditanyakan) Tidak ada
- Auskultasi : Tidak Terkaji
- Palpasi : Tidak ada keluhan nyeri pada seluruh bagian
abdomen
- Perkusi : Terdengar bunyi tympani
7. Punggung dan Pinggang
Tidak terkaji
8. Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas atas: Kulit bersih, berwarna sawo matang, CRT <2
detik, tidak ada oedema, fraktur (-), lesi (-), kekuatan otot
5 5

- Ekstremitas bawah: Otot sisi kiri dan kanan simetris (-), deformitas
pada ekstremitas (-), CRT <2 detik, tidak ada oedema, lesi (-),
kekuatan otot

5 5
9. Genetalia
Vulva / vagina : Tidak Terkaji
10. Anus : Tidak terkaji

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (Post Hechty Perineum)
 III. Tindakan Keperawatan
No. Tgl/Jam No. DX Implementasi Evaluasi Paraf
1. 13/01/23 1 1. Melakukan pemeriksaan 13/01/23 Adam
11.20 fisik Respon: TD: 100/80 Pukul 11.33
mmHg, Nadi: 83 x/ menit, - S: Pasien mengatakan
Suhu: 36 C, BB: 65 Kg, nyeri di bagian perutnya
TB: 155 cm. Terdapat sudah berkurang
luka post hechty grade II - O: Pasien tampak bisa
pada genitalia beradaptasi dengan nyeri
dan lebih tenang saat
11.25 2. Mengidentifikasi lokasi, mengetahui cara lain
karakteristik, frekuensi, untuk mengatasi rasa
kualitas, intensitas nyeri nyerinya
skala nyeri - A: Masalah teratasi
Respon: klien mengatakan - P: Intervensi dihentikan
nyeri bertambah jika
sedang beraktifitas, nyeri
dirasakan seperti
berdenyut dan perih,
frekuensi nyeri hilang jika
minum obat dan
beristirahat dan skala
nyeri yang dirasakan klien
5 (0-10).
11.28
3. Menganjurkan beristirahat
dengan posisi yang
nyaman saat di rumah atau
di tempat umum.
Respon: pasien
mengatakan merasa lebih
 nyaman jika posisi
11.30 terlentan dan jika di
tempat umum duduk
seperti biasa mendistraksi
dengan cara mengobrol
atau membuka Handphone

4. Mengajarkan teknik
relaksasi tarik nafas dalam
11.33 jika nyeri masih dirasa
Respon: pasien
mengatakan akan
mencoba teknik tersebut
jika nyerinya timbul

Mengajarkan Teknik
distraksi dengan cara
mendengar music atau
menonton tv untuk
mengalihkan rasa nyeri

5. Menganjurkan
beraktivitas ringan untuk
memulihkan fungsi tubuh.
Respon: pasien
mengatakan akan
mengikuti saran tersebut
karena pasien ingin cepat
sembuh.