FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : Rs.dr Soebandi Jember

Ruangan : Dahlia
Tgl/Jam MRS : 30-03-2021/16.05
Dx. Medis : G1p0 KPD>24jam
No. Register : 314718
Yang Merujuk : Puskesmas Glada Pakem
Pengkajian oleh : Bayu viqi
Tgl/Jam Pengkajian : 31-03-2021/16.51

I. BIODATA

Nama Klien : Nn.S Nama Suami : Tn.R

Umur : 21 thn Umur : 26 thn
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : Sma Pendidikan : Sma
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : -
Gol. Darah :o Gol. Darah :-
Alamat : jln.aji saka jember Alamat : jln.aji saka jember

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri perut, keluar cairan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 30 maret jam 12.00wib klien merasakan perut sakit,mules dan
keluar cairan bening di daerah kemaluan, kemudian klien di antar oleh
keluarga ke puskesmas glada pakem untuk dilakukan pemeriksaan, klien
sempat mendapat terapi infus saja. Setelah itu pada jam 15.00 pihak
puskesmas merujuk klien untuk di bawa menuju ke rumah sakit dr.soebandi
jember, pada jam 16.00 klien tiba dan langsung dirawat di ruang bersalin
dan kemudian dilakukan sc karena mengalami ketuban pecah dini.
Pengkajian yang telah dilakukan sekarang pasien masih merasakan nyeri
post op sc. Nyeri karena tindakan operasi, seperti ditarik-tarik, di daerah
perut bagian bawah, skala nyeri 4, saat akan bergerak terasa nyeri, nyeri
berlangsung sekitar ±5 menit. Klien mengatakan merasa tidak nyaman
setelah melahirkan karena perut terasa tidak nyaman.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada saat kehamilan klien tidak pernah menderita penyakit menular,
genetik dll

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH
Jember
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan
5. Riwayat Psikososial
Klien merasa cemas, bingung dan takut mengenai kondisinya karena baru
pertama kali dilakukan operasi sectio ceaserea
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
- Pada awal kehamilan sampai kehamilan berusia 2 bulan klien tidak
mengetahui jika dirinya hamil, karena merasa tidak nyaman dan sakit
pada bagian perut. lalu klien juga memeriksaan kondisinya ke petugas
kesehatan sekitar lalu mengatakan bahwa klien sedang hamil. Setelah
mengetahui bahwa klien hamil, klien mengkomsi ikan laut dan
memeriksakan kehamilannya secara rutin di puskesmas.

b. Pola nutrisi & metabolisme

Pasien makan 2x sehari dengan nasi, lauk, sayur, dan putih telur. minum ±4
gelas/hari, tidak ada ganggguan pada pola makan

c. Pola aktivitas
Mobilisasi klien belum mampu miring kanan miring kiri.
Kebutuhan klien masih dibantu sebagian oleh keluarga.
d. Pola eliminasi
Klien terpasang kateter urine dengan volume urine150ml belum Kentut, dan
belum BAB selama 2 hari

e. Pola persepsi sensoris

Pasien dapat berbicara, dapat melihat dengan jelas, mengikuti dengan
baik instruksi perawat, mengidentifikasi tes raba dan mencium bau
dengan baik
f. Pola konsep diri
Citra Tubuh: Klien mengatakan tidak ada bagian yang paling disukai
dan bagian tubuh yang tidak disukai mengatakan biasa saja
Identitas Diri: Status klien adalah seorang istri
Harga diri: Klien mengatakan bahwa dirinya berharga karena bisa
melahirkan anak dengan sehat dan selamat meskipun dengan operasi
Ideal Diri: Klien berharap dapat sembuh dan segera pulang kerumah
Peran Diri: Klien merasa senang karena dikarunia seorang anak yang
sehat dan ingin menjadi ibu yang baik bagi anaknya

g. Pola hubungan & peran

Klien mengatakan hubungan dengan suami, keluarga dan lingkungan sekitar
baik.
h. Pola reproduksi & seksual
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada sexualitas
 i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Jika terdapat masalah klien berceritas dan berdiskusi dengan suami dan
keluarga
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Sekitar 3 tahun yang lalu klien menggunakan kontrasepsi pil KB
b. Riwayat mentruasi
Menarche : Usia 13 tahun
Lamanya : 4-6 hari
Siklus : tidak teratur, 30-50 hari
Hari pertama haid terakhir : 3Juni 2020
Dismenorhoe : saat haid kadang dismenorhoe kadang tidak
Fluor albus : tidak mengalami keputihan

c. Riwayat kehamilan terdahulu

Klien mengatakan baru pertama kali hamil
d. Riwayat kehamilan sekarang
Saat ini klien hamil anak pertama
e. Riwayat persalinan lalu
Klien mengatakan baru pertama kali dilakukan persalinan
f. Riwayat persalinan sekarang
Klien masuk RS dengan indikasi kala 1 memanjang dan Kpd lahir dengan
dilakukan operasi sectio caesarea oleh Dr. Sp. Og pada tanggal 30 maret
2021 jam 16.30wib dan terdapat luka jahitan post operasi SC diperut
bagian bawah
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Composmentis/ kesadaran penuh
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,7 Respirasi : 20x/menit
Denyut Nadi : 78x/menit TB / BB : 154cm/75kg
Tensi / Nadi : 120/80mmhg

c. Kepala & leher

Rambut : rambut terlihat berantakan seperti tidak disisir, tidak ada ketombe
Mata : Simetris, membuka spontan, reflek pupil isokor
Hidung : Simetris, tidak ada benjolan
Telinga : Simetris, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Mulut : Tidak terdapat sariawan, bibir kering
Leher : Tidak tampak pembersaran vena jugularis, tidak terdapat nyeri
tekan
 d. Thorax / Dada
Pemeriksaan Paru:
I : simetris kanan dan kiri
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : sonor di semua lapang paru
A : tidak ada suara napas tambahan
Pemeriksaan Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak (ICS 4-5 midklavikula sinistra)
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : Kesan perkusi batas jantung : kesan tidak melebar
A : terdengar bunyi s1 s2 tunggal

e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : Puting susu menonjol, areola hitam, tidak ada lesi, keluar kolostrum
Palpasi : Tidak terdapat benjolan abnormal maupun nyeri tekan
Pola menyusui ibu:
- ibu sudah menyusui anaknya, ASI keluar sedikit-sedikit,
- Bayi melekat pada payudara ibu dengan benar
- Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
- Bayi tidur setelah menyusui
f. Abdomen
9. Inspeksi : bentuk cembung, simetris kanan kiri, terdapat luka bekas operasi
dibalut dengan kasa, Panjang luka bekas operasi ±15 cm
Auskultasi : bising usus 15 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi :
-TFU 2 jari dibawah pusat
-Kontraksi uterus baik teraba keras
a. Genetalia
- Bersih
- Episiotomi (tanda REEDA)
tidak ada luka episiotomi
- Lochea merah kekuningan
- Anus bersih tidak ada lesi
b. Punggung
Skolisosis (-), lordosis (-), kifosis (-) osteoporosis (-).
c. Ekstremitas
- Ektremitas atas dextra dan sinistra : tidak ada kesemutan, tidak
ada edema, tidak ada nyeri tekan, bisa mengangkat tangan
dengan kuat, fleksi ektensi mampu, rentang gerak aktif, infus
sudah dilepas
- Homan Sign tidak terdapat nyeri
- Varises tidak ada
d. Integumen
Kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit bagus. Dibagian perut ada linea
nigra.
g. Pemeriksaan laboratorium
- Urine : warna kuning jernih
- PH : 6.5
 - Darah

Nama Hasil Nilai normal Satuan

pemeriksaan pemeriksaan
Hemoglobin 11,5 12,0-16,0 Gr/dL
Lekosit 11,8 4,5-11,0 10/L
Hematokrit 34,4 36-46 %
Trombosit 253 150-450 10/L

- Feces :

h. Pemeriksaan Diagnostik Lain

Jember, 31 Maret 2021

Mahasiswa

(Bayu viqi darmawan, S.Kep)