PENGKAJIAN DENGAN FORMAT BODY SYSTEM

F ORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY
SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)
UMUM

Nama: By. Ny. S Penanggung Jawab: No regester: 313459

Umur: 4 hari (10-03-2021) Ny. S DX. Medis: NKB, dan
hipotermia
Agama: Islam Alamat: gumukmas
Tgl/jam MRS: 06-03-2021
Jenis kelamin : Perempuan (jam 09.30 WIB)
Pekerjaan ortu: petani Tgl/jam pengkajian:08-03-
2021 (jam15.30 WIB)
Keluhan utama: bayi baru lahir, hipotermia

Riwayat Penyakit:
ANC :
Selama masa kehamilan ibu melakukan pemeriksaan sebanyak 2 kali di Puskesmas, kebiasaan
makan sebanyak 2x dan jarang mengkonsumsi suplemen vitamin dan di trimester 1 ibu pernah
mengalami mual dan muntah
INC :
Ibu melahirkan bayinya berjenis kelamin perempuan pada hari Senin tanggal 06 maret 2021 pukul
08.35 wib. Lahir secara SC di tolong oleh dokter obgyn, gemeli, atas indikasi ibu reaktif covid dan
berat badan lahir rendah. Lahir langsung menangis, Ketuban Jernih, usia kehamilan 2 hari, cacat (-
) Anus (+) Caput soksodenum (-) Cephal heamatom (-) keadaan umum bayi cukup, BBLR 1900 gr,
PB 48 cm, LK 29cm, LD 28cm, LA 27cm
PNC : By Ny.S lahir dengan kondisi langsung menangis, keluhan bayi tidak mampu minum asi
disertai sesak dan di rawat di ruangan perinatology
B1 Airway: Breathing:
□Jalan napas bersih □ nyeri dada saat batuk/napas (-) □ Merintih (-)
√ RR: 50 Kpm; □ Kesulitan bernapas (-) □ ekspansi dada (+) adekuat
□ Sumbatan jalan napas (-) □ batuk produktif/ tidak produktif □ skore down (1)
□ ronchi (-) (-) □ pernafasan cuping hidung (-)
□ wheezing (+) □ barell cest √ lain-lain: Nasal canul 1 lpm
□ stridor (-) □ pigeon cest
√ Retraksi dinding dada ringan
(+)
□ dyspnea/orthopnea/apnea : (-)

B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:

√ nadi : 140 Kpm
□ tensi................. mmHg
□ BJ 1-BJ2 tunggal
□ murmur
□ nyeri dada
□ pucat/sesak saat aktifitas
Hematologi:
□ perdarahan dari :
□ jumlah darah
□ ptecie
□ rumple leed test posistif
√ akral : hangat  imunisasi HB0
√ CRT : <3 detik □ imunisasi BCG
√ suhu : 35,1˚C □ imunisasi DPT
□ mata : □ imunisasi Polio
√ turgor : 2 detik □ imunisasi campak
□ haus : - □ reaksi imunisasi : -
□ UUB : tidak pernah imunisasi : -
□ in take cairan: - cc alasan:
□ out put cairan : - cc
□ cairan balans : - cc
□ dehidrasi sedang □ overhidrasi
 □ edema
Kebutuhan cairan
= BbxKeb.Cairan
1,9x60 = 114 cc
Kebutuhan susu (Mi) : 5x6 = 30cc
Total Keb. Cairan
96-30 = 66 cc

B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:

√ KU : cukup Pupil: Gangguan indera:
GCS: □ isokor □ penghidu □ penglihatan
CM □ unisokor □ midriasis □ perabaan □ pendengaran,
Apatis □Somnolent\ □ miosis □ unrespon □ pengecapan
Sopor □ Coma Reflek: □ normal □ abnormal Istirahat-tidur:tidur: jam/ hari
kejang □ kaku kuduk □ parese □ plegi □ insomnia □ enuresis
 rewel □ nyeri kepala □ nyeri di □ tidak segar sewaktu bangun
gelisah PQRST : tidak terkaji

B4 Bladder/Perkemihan:
√BAK : terlihat saat ganti □ dysuria □ pyuria □ kateter □cytostomy
diapers 1x/hari □hematuria □ poliuri □ pancaran urine kuat/lemah
√warna : kuning jernih □ inkontinensia □ oligouria □ phymosis □ sirkumsisi
√bau : khas urine □ anuria □retensi urin
□ PU : - Lain-lain : tidak ada kelainan

B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:

 bibir basah □ asites □ melena □ ASI √ susu formula 5x6=
□ bibir/sudut pecah □ spider nevi □ bising usus naik 30 cc □ bubur halus □ bubur
□ gusi bengkak □ nyeri mc burney kasar □ sari buah
□ lidah kotor □ nyeri ulu hati √ sonde (+) □ retensi : kosong
□ gigi susu tumbuh □ nyeri supra pubis □ intake(I) ........... kkal/hari
□ gigi susu lepas □kebutuhan(K) ..... kkal/hari
Nutrisi :
□ caries gigi, □ I-K=.......... kkal/hari
□ anoreksia
□ gigi berlubang □ diet : ASI/PASI
□ muntah □ nyeri telan
□moniliasis □ makanan antangan……
□colostomy □ nyeri perut
□ copliks spot □ alergi makanan…….…
□ kembung (-)
□psudomembran
□ tonsil membesar √ BAB terlihat 1 kali ganti Lain-lain :
pempes terdapat feses dengan
warna kuning
□ diare/darah (-) □ konstipasi
□ sariawan
B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan diri:
√ Sendi: bebas (+) √ rambut bersih □ AKL bersih
□ terbatas pada……. √ lanugo □ iritasi perianal
□ radang □nyeri □ ketombe □ kutu □ BAB
□ tulang intak/open/close □ rontok √ lubang anus (+)
 frak.di tidak ada
□ eksternal fiksasi di (-)
√ kekuatan otot: lemah.
Lain-lain :
√ Posisi tubuh fleksi.
Lanugo (+)
Garis plantar merah
sedikit
Areola seperti titik
tonjolan
□ hidung bersih. □ mandiri/parsial
□ mulut mandi/berpakaian/makan/
√ kulit bersih teraba hangat, dan toileting/instrumental
kering dibantu
□ kulit intak □ jejas……….
√ tali pusat belum lepas
√ icterus (+) Derajat 1

B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:

Data Ibu:
Payudara ibu : □ lunak
□ keras □ nyeri tekan
□ benjolan (fixed/ bergerak)
Puting :
□ datar □tenggelam
□ lecet/luka
ASI:
√ tidak menyusui (+)
√BBL : 1900 gram female:
√BBS : 1790 gram □ menarche
√PB : 43 cm □ Menstruasiteratur/tidak
Usia anak: 1 hari teratur
male: □ menorrhagia □metrorraghia
□ mimpi basah □ suara berubah □dysmenorrea □ amenorrhea
□ tumbuh jakun □ sex pranikah □ keputihan □ gatal
□homosex □merokok √ Payudara klien:
 lunak □ keras □ nyeri tekan
□ benjolan (fixed/ bergerak)
√ Areola seperti titik
tonjolan kecil
Skrotum simetris

B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:

IMD (-) □ takut □ menangis □ new ballard 13
√ ASI ekslusif □ menjerit □ menolak perawat □ KMK
□ sedih □ cemas √ SMK
√ kunjungan keluarga □ gelisah
□ BMK
kelahiran diharapkan □ marah □ meronta
□ menolak tindakan (Reflek primitive)
□ keluarga responsive √ reflek hisap lemah
□ ingin pulang
□ tidak ada kekerasan □ berduka □ kehilangan √ reflek rooting (-)
fisik/non Fisik □ depresi □ panik √ reflek genggam (cukup)
Psikologis orangtua: □ rendah diri □ malu reflek babinski +/- (+)
□ ortu menangis □ menunduk □ kontak mata  reflek moro +/- (+)
□ berduka □ kehilangan negatif □ sulit bicara □ menarik □ KPSP (S/M/G)
□ depresi □ panic diri □ TDD (N/G)
 cemas □ banyak Growth: □ TDL (N/G)
Tanya □ CHAT (N/G)
√ BBL : 1900 g
□ menyalahkan diri sendiri
√ BBS : 1790 g □ KMME (N/G)
□ menyalahkan orang lain
□ tidak menghiraukan anak
 □ BBD : □ GPPH (N/G)
□ BBI : - □ Aktifitas bermain baik
□ status gizi kurang □ malas bermain
□ LK 29 cm (N/L/K) □ lain-lain: …
□ LILA (N/L/K)

B9 Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:

□ peran berhubungan □ belum mencapai internalisasi □ memercayai nilai dalam
dengan keluarga/ nilai baik-buruk masyarakat tentang :
sebaya/lingkungan □ memahami nilai beragama(+) □ melaksanakan ritual/tradisi
terganggu □ melaksanakan kegiatan ibadah budaya : tidak.
□ minum alcohol □ distress spiritual
□ narkoba □ mempunyai adat-istiadat
tentang kesehatan.
□ kebutuhan belajar: …… Tidak.
□ lingkungan keluarga/
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat.

B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:

√ Laboratorium □ Radiologi (tanggal/hasil) Termoregulasi
□ ECG (tanggal/hasil) (-) - inf. D10 % (5Tpm)
Hematologi □ lain-lain (tanggal/hasil) - Injeksi:
PPT penderita 11,4 Amino steril 20%
PPT kontrol 9,6 Gentamycin 10mg/IV)
APPT penderita 36,0 - Zidomidine 2x13 mg
APPT kontrol 26,1 - Ampisilin 100mg
- Aminopilin 3x4mg