FORM PENGK GANGGUAN REPRODUKSI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Rumah Sakit : RSD. dr. Soebandi Jember

Ruangan : Dahlia (Nifas)
Tgl/Jam MRS : 29 Maret 2021/12.30 WIB
Dx. Medis : Mioma uteri
No. Register : 313648
Yang Merujuk : RSU dr. Koesnadi Bondowoso

Pengkajian oleh : Eva Meiroikhatul Jannah

Tgl/Jam Pengkajian : 30 Maret 2021/16.20 WIB

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. I

Umur : 29 th Umur : 33 tahun
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia Suku / Bangsa : Jawa/ indonesia
Pendidikan : Diploma Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Bidan Pekerjaan : Dosen
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan :-
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Badean Bondowoso Alamat : Badean
Bondowoso

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri perut kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan perutnya terasa sakit sejak bulan april 2020 dan
semakin membesar ± sejak 2 bulan, untuk menstruasi lancar rutin tiap
bulan, klien juga pernah melakukan pengobatan di dokter praktik mandiri
yaitu di dr Ratih SpOg setelah seminggu kemudian klien periksa di poli
kandungan RSD dr Soebandi di dr Yonas SpOg dan direncanakan untuk
operasi pada tanggal 30 maret 2021 dengan diagnosa mioma uteri. Setelah
menjalani operasi pasien di bawa menuju ke ruang kelas II dahlia untuk
proses perawatan dan pemulihan. Selama pengkajian klien mengeluh nyeri
post op di bagian perut bawah dengan skala 5 setiap kali bergerak, nyeri
seperti tertarik-tarik dan klien merasa cemas dengan keadaanya setelah
menjalani operasi
FORM PENGK GANGGUAN REPRODUKSI

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien

5. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan merasa cemas dan gelisah saat mengetahui benjolan
yang diperutnya semakin membesar, pasien sudah menikah dan belum
mempunyai anak.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwasannya kesehatan itu penting, pasien sering
kali mencari informasi terkait penyakitnya dan selalu control rutin
untuk mengetahui keadaan dirinya.

b. Pola nutrisi & metabolisme

Pasien mengatakan makan 3x sehari mempunyai makanan pantangan
yaitu udang, minum 5 gelas per hari.

c. Pola aktivitas
Pasien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas seperti biasanya
dan ketika sakit pasien merasakan nyeri dan bed rest di tempat tidur.

d. Pola eliminasi
Sebelum MRS: klien BAB 1 x/hari, konsistensi lunak berbentuk, bau
khas dan warna kuning kecoklatan, BAK 5-6 x/hari, BAK spontan,
pancaran kuat, bau amoniak, warna kuning bening. Pada saat
pengkajian pasien BAB dan sudah BAK 1x, klien tidak terpasang
kateter.

e. Pola persepsi sensoris

Pasien tidak ada gangguan

f. Pola konsep diri

• Identitas diri : pasien mengatakan dia adalah seorang ibu rumah
tangga
• Gambaran diri : pasien merasa khawatir dengan keadaanya
sekarang
• Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dan pulang dan segera
melakukan aktivitas seperti biasa
• Harga diri : pasien mengatakan melakukan pemeriksaan
secara mandiri

g. Pola hubungan & peran

Hubungan pasien dengan keluarga sangatlah baik, mereka saling
mendukung satu sama lain
FORM PENGK GANGGUAN REPRODUKSI

h. Pola reproduksi & seksual

Tidak terkaji

i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

Klien mengatakan jika stress, lebih suka melakukan aktivitas seperti
bersih-bersih rumah

7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : umur 15 tahun
Lamanya : 7-9 hari
Siklus : Teratur
Hari pertama haid terakhir : -
Dismenorhoe : tidak ada nyeri ketika menstruasi
Fluor albus : ada keputihan
Menopause : belum menopause
b. Riwayat perkawinan :
Klien sudah menikah 3 tahun yang lalu dan belum dikaruniai seorang
anak
c. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Pasien belum pernah persalinan
d. Riwayat kelainan obstetrik :
Mioma uteri
e. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
Pasien mengatakaan tidak pernah memakai alat kontrasepsi
8. Riwayat ginekologi
Klien mengatakan belum pernag mempunyai riwayat ginekologi
9. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
kesadaran composmesntis, GCS:456
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,6 ºC
Denyut Nadi : 87 x/menit
Tensi / Nadi : 120/90 mmHg
SPO2 : 97%
Respirasi : 18x/menit
c. Kepala & leher
Rambut : rambut hitam, terlihat lurus dan bersih
Mata: simetris tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva tidak
tampak anemis
Hidung: tidak ada polip
Mulut: Bibir kering,
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada nyeri tekan
d. Thorax / Dada
Simetris tidak ada retraksi dinding dada, pernapasan teratur, suara nafas
vesikuler.
e. Pemeriksaan payudara
Payudara simetri, areola hitam dan payudara teraba keras
f. Abdomen
Tampak luka post op yang di balut kasa, terdapat nyeri tekan pada luka
FORM PENGK GANGGUAN REPRODUKSI

post op bawah abdomen sebelah kiri, bising usus 8x/menit

g. Genetalia dan anus

Bersih, tidak ada pendarahan

h. Punggung
Skoliosis (-), kifosis (-) , lordosis (-) osteoporosis (-)
i. Ekstremitas
Tidak ada edema dan saat dilakukan pengkajian belum terpasang infus
j. Integumen
Kulit bersih, turgor <2 detik, tidak ada odem, CRT < 2 detik

a. Pemeriksaan laboratorium
Tgl 25-03-2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin
Laju endap darah 11.3 12.0-16.0
Lekosit 22 0-22
Hematokrit 6.3 4.5-11.0
Trombosit 34.4 36-46
347 150-450

Kreatinin serum 0.8 0.5-1.1

BUN 6 6-20
Urea 13 12-43

Senin, 29 Maret 2021

Mahasiswa

(Bayu viqi darmawan )

 FORM PENGK GANGGUAN REPRODUKSI

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Agen pencendera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut (prosedur operasi)
17.15 bawah
P: luka post op miomectomy
Q: seperti tertarik-tarik
R: nyeri di bagian perut bawah
S: 5
T: setiap kali bergerak

DO : klien tampak meringis ketika nyeri

berlangsung

2 DS :
17.25 Klien mengatakan cemas saat usai Ancaman terhadap Ansietas
menjalani operasi konsep diri
Klien mengatakan sering kali
bertanya kepada perawat jaga
terkait keadaanya
DO :
Klien nampak resah
Klien nampak bingung dan sering
bertanya kepada perawat
 FORM PENGK GANGGUAN REPRODUKSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisik (prosedur operasi)
ditandai dengan nyeri luka post op diperut bawah

Ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri d.d cemas usai menjalani operasi
2.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut berhubungan Tujuan : 1. Observasi 1. Observasi Eva
dengan agen pencendera Setelah dilakukan tindakan a. Monitor ttv a. TTV dalam nilai normal
fisik (prosedur operasi) keperawatan selama 1x24 b. Identifikasi sekala nyeri b. Mengetahui keadaan nyeri
ditandai dengan nyeri jam diharapkan tingkat 2. Nursing Treatment c. Mengetahui penyebab nyeri
luka post op di bagian nyeri klien menurun dengan a. Posisikan klien dengan nyaman timbul
perut bawah Kriteria Hasil: b. Berikan teknik nonfarmokologis untuk 2. Nursing Treatment
1. Keluhan nyeri (4) mengurangi rasa nyeri a. Posisi yang nyaman dan aman
2. Meringis (4) c. Kontrol lingkungan yang memperberat dapat mengurangi rasa nyeri
3. Gerakan terbatas (4) rasa nyeri b. Memberikan tehnik relaksasi
3. Edukasi sebagai tehnik nonfarmokologis
a. Jelaskan penyebab nyeri untuk mengurangi nyeri
b. Jelaskan strategi kontrol nyeri c. Memberikan kenyaman
4. Kolaborasi dengan dr. Sp Obgyn lingkungan terhadap pasien
Kolaborasi pemberian 3. Edukasi
- Asam Traneksamat 500mg d. Pasien mengerti penyebab nyeri
- Cefotaksim 1gr dan bagaimana mengatasi nyeri
yang terjadi
e. Pasien mengerti cara untuk
meredamkan nyeri.
4. Kolaborasi
a. Mengurangi nyeri dengan obat
yang diberikan serta mempercepat
penyembuhan
2. Ansietas b.d ancaman Tujuan: Ansietas klien 1. Observasi 1. Observasi Eva
terhadap konsep diri d.d teratasi dalam waktu 1x24 a. Bina hubungan saling percaya a. Mengetahui perilaku yang
DO: Pasien tampak resah jam b. Identifikasi masalah yang dialami menyimpang dalam kesehatan
(Selalu minta Kriteria Hasil: c. Monitor tanda-tanda ansietas (Verbal b. Peningkatana rasa percaya klien
didampingi oleh 1. Perilaku cemas (4) dan non verbal) terhadap perawat
keluarga, Pasien bingung 2. Verbalisasi akibat 2. Nursing Treatment c. Motivasi adalah cara atau teknik
(seakan memikirkan kondisi yang a. Latih teknik relaksasi untuk memberikan ketenangan
sesuatu) dihadapi (4) b. Ciptakan suasana terapeutik untuk 2. Nursing Treatment
3. Frekuensi nadi (4) menumbuhkan kepercayaan a. Untuk mengurangi ansietas dan
4. Tekanan darah (4) c. Berikan lingkungan yang mendukung pasien merasa tenang
5. Menunjukkan kesehatan b. Pasien merasakan suasana yang
strategi penurunan d. Berikan umpan balik positif atas nyaman dan percaya
ansietas (4) peningkatan mencapai tujuan c. Memberikan kenyaman terhadap
3. Edukasi klien
a. Jelaskan kepada keluarga pentingnya d. Memberikan rasa percaya diri
dukungan dalam perkembangan terhadap klien
konsep positif diri 3. Edukasi
b. Jelaskan kepada pasien untuk a. Karena keluarga adalah orang
mengungkapkan perasaan terdekat dengan klien yang selalu
c. Jelaskan tujuan, ,manfaat dari teknik memberikan support system
relaksasi b. Agar pasien mengetahui
4. Kolaborasi - pentingnya mengungkapkan
perasaan dan persepsi
c. Untuk mengetahui apa saja tujuan,
manfaat dari teknik relaksasi
4. Kolaborasi
a. Untuk memprcepat penyembuhan
 IMPLEMENTASI
TGL/JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
31/03/2021 1 Memberikan posisi yang nyaman kepada pasien Bayu
18.00 R/ pasien rileks

19.20 Memonitor ttv

TD : 120/80 MmHg
S : 36,5 C
N : 81 /menit
RR : 20x/menit

19.40 Mengidentifikasi sekala nyeri

P: nyeri post op miomectomy
Q: seperti tertarik tarik
R: nyeri di bagian perut bawah
S: 5
T: setiap kali gerak

20.00 Memberikan terapi injeksi

- Asam Traneksamat 500mg
- Cefotaksim 1gr
R/ pasien merasa nyaman

20.18 2. Memonitoring tanda-tanda ansietas (verbal dan

non verbal)
R/ pasien tampak cemas

Memberikan latihan teknik relaksasi

R/ pasien merasa nyaman

Anjurkan keluarga selalu mensupport dan

memberikan dukungan
R/ pasien merasa lebih nyaman
 EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
31/03/2021 Nyeri akut S: Bayu
20.50 Pasien mengatakan nyeri dibagian
perut bawah
O:
P: post op miomektomi
Q: seperti tertarik
R: nyeri di bagian perut bawah
S: 4
T: setiap kali gerak
A:
Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan

31/03/2021 Ansietas S: Bayu

20.59 Pasien mengatakan cemas mulai
berkurang
O:
wajah sedikit rileks
ungkapan rasa takut berkurang
A:
Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan