RESUME PRAKTIK KLINIK MATERNITAS

PADA Ny. P DENGAN KEHAMILAN TRIMESTER III

DI POLI KLINIK OBSGYN RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Dosen Pembimbing : Dr. Faizah Betty Rahayuningsih, A. Kep., M. Kes.

Clinial Instruktur : Dyah Tri Agustin, , S. Tr. Keb. Bd.

Disusun Oleh :
HERI SETIAWAN
J230225032

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
 RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. P
Tanggal Lahir : 07 Maret 1991
Umur : 31 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mojosongo, Boyolali
No. RM : 01594**
Tanggal Pengkajian : Rabu, 9 November 2022
Diagnosa Medis : Kehamilan Trimester III

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. L
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mojosongo, Boyolali
Hubungan dengan Pasien : Suami

2. Keluhan Utama/Masalah/Fenomena
Pada tanggal 9 November pasien datang ke Poli Klinik Obsgyn RSUD dr. Moewardi
untuk kontrol kehamilannya yang berusia 36 minggu. Pasien mengatakan mengalami
perdarahan berwarna coklat pada jalan lahir.

3. Anamnesa/Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Seorang pasien G2P1A0 datang ke Poli Klinik Obsgyn di RSUD Dr. Moewardi pada
tanggal 9 November 2022 untuk kontrol kehamilannya. Pasien mengatakan mengalami
perdarahan berwarna coklat pada jalan lahir. Saat ini usia kehamilannya 36 minggu.
Berdasarkan hasil pengkajian yaitu keadaan umum baik, kesadaran composmentis,
HPL 20 Desember 2022. His tidak ada. Vital Sign : TD : 121/85 mmHg, N : 78x/menit,
S : 36,0oC, Spo2 : 98%, RR : 20x/menit.
 b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
b) Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan riwayat sc 5 tahun lalu
c) Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat.
d) Imunisasi
Imunisasi Ny.P lengkap.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

a) Orang tua
Orang tua Ny. P tidak memiliki riwayat penyakit.
b) Saudara kandung
Saudara kandung Ny. P tidak ada yang menderita penyakit serius.
c) Penyakit keturunan yang ada
Ny. P tidak mempunyai penyakit keturunan.
d) Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga Ny. P yang meninggal dunia.

4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Penampilan umum
Kondisi umum : Baik
Tingkat kesadaran : Compos mentis
TD : 121/85 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,0°C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 x/menit
BB : 64 kg
TB : 160 cm
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
 Rambut : Hitam
Kulit kepala : Bersih

2) Wajah

Cloasma gravidarum : Tidak ada

Pucat : Tidak ada
Oedema : Tidak ada

3) Mata

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera mata : Tidak ikterik

4) Hidung : Bersih tidak ada sekret

5) Mulut

Lidah : Tidak berslak

Gigi : Tidak ada karies
Stomatitis : Tidak ada

6) Telinga

Serumen : Tidak ada

7) Leher

Pembesaran : Tidak ada

Kelenjar Thyroid : Tidak ada

8) Payudara

Bentuk : Simetris

Puting susu : Menonjol

Benjolan : Tidak ada

Pengeluaran colostrum : Tidak ada
9) Jantung

I : Tidak terjadi pembesaran jantung

p : Tidak mengalami pergeseran di antara ICS 5 dan ICS 6
P :
Batas Kanan Atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Batas Kanan Bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas Kiri Atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas Kiri Bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
A:
 BJ 1 : Lup

BJ 2 : Dup

BJ 3 : Tidak terdengar

BJ 4 : Tidak Terdengar

10) Paru-paru
I : Simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A : Vesikuler

11) Pemeriksaan abdomen

a) Linea : Nigra

b) Striae : Tidak ada

c) Bekas luka operasi : Ada

d) Pembesaran perut : Sesuai usia kehamilan

e) Pembesaran pada hati : Tidak ada

12) Palpasi uterus
a) Tinggi fundus uteri : 30 cm

b) Leopold I : TFU tiga jari dibawah prosesus xifoideus dan teraba

bokong

c) Leopold II : Sebelah kiri teraba punggung dan sebelah kanan

teraba tangan dan kaki.
d) Leopold III : Teraba presentasi kepala

e) Leopold IV : Sudah masuk panggul

Auskultasi

a) DJJ : 140 x/menit

13) Ekstermitas

a) Varises : Tidak ada

b) Refleks patela : ka (+) ki (+)

c) Oedema : Tidak ada

5. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang
1. Data laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL TES NILAI SATUAN KET

NORMAL
HEMATOLOGI
- Hemoglobin 11.9 11.70-15.50 g/dL
- Hematokrit 37 35-45 %
- Leukosit 9.2 4.5-11.0 103/uL
- Trombosit 294 150-450 103/uL
- Eritrosit 4.06 4.10-5.10 106/uL

6. Diagnosis Keperawatan
a. D.0012 Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi kehamilan (plasenta
previa totalis)
7. Implementasi dan Evaluasi

Tgl/jam No Dx Implementasi Evaluasi

Kep

9 November 2022 1 - Mengobservasi KU klien S :

09.00 WIB - Mengukur TTV - Pasien mengatakan akan
- Melakukan Palpasi melakukan operasi cesar
- Mengobservasi pengeluran
- Setelah dilakukan edukasi
pervaginaan
pasien mengerti yang telah
- Memberi edukasi untuk
dijelaskan.
mengurangi aktivitas
O:
- Memberi edukasi tanda
- Keadaan umum baik
bahaya pada kehamilan
- Kesadaran composmentis
dengan placenta previa
- Vital Sign :
totalis
TD : 121/85 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,0
Spo2 : 98%
RR : 20x/menit
- Kehamilan dengan
plasenta previa totalis
- His tidak ada
- DJJ 140
- UK : 36 minggu
- HPL : 20 Desember 2022
A : G2P1A0 hamil 36 minggu
riwayat perdarahan antepartum

P: Pertahankan Intervensi
- Mengurangi aktivitas
- Pengetahuan tanda bahaya
pada kehamilan dengan
placenta previa totalis