FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

KUNJUNGAN III

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2022
Waktu Pengkajian : 13.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB
Pengkaji : Dewi Yuliani

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama :Ny. S Nama Suami :Tn. A
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Suku/kebangsaan : Indonesia Suku/kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Kp. Padasuka Alamat rumah : Kp. Padasuka
Telp :-

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : pmb
b. Ditolong oleh : Bidan
c. Jenis persalinan : Normal
d. Lama persalinan
- Dipimpin Meneran : 30 menit
- Kala I : 30 menit
- Kala II : 30 menit
- Kala III : 10 menit
e. Ketuban pecah pukul : 07.30 menit
f. Amniotomi : Tidak
g. Banyak air ketuban : 1000 cc
h. Komplikasi dalam persalinan: tidak
i. Plasenta
- Lahir spontan : Ya
- Dilahirkan dengan indikasi : Tidak
- Lengkap, ukuran : 15 cm
- Berat : 500 gr
- Kelainan :-

Program Study Sarjana Terapan Kebidanan Dan Profesi Bidan UIMA

 - Panjang tali pusat : 49 cm
- Kelainan :-
- Sisa plasenta : tidak
j. Perineum
- Utuh : Ya
- Robekan : tidak
- Episiotomi : tidak
- Anastesi : tidak
- Jahitan dengan :-
k. Perdarahan
- Kala I : - ml
- Kala II : 100 ml
- Kala III : 50 ml
- Kala IV : 50 ml
- Selama operasi : - ml
l. Tindakan lain :-
m. Bayi
- Lahir pukul : 08.00
- BB : 3200 gr
- PB : 50 cm
- Nilai Apgar : 10
- Cacat bawaan :-
- Masa gestasi : 39 mg
n. Komplikasi
- Kala I :-
- Kala II :-
o. Air ketuban banyaknya : 1000 cc Warna : jernih

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Keadaan emosional : composmentis
c. Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 80 x/i
- Suhu tubuh : 36,5 oC
- Pernapasan : 20 x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
- Pengeluaran :+
- Puting susu : menonjol
- Benjolan : tidak ada
- Konsistensi : kolostrum

Program Study Sarjana Terapan Kebidanan Dan Profesi Bidan UIMA

 b. Uterus
- TFU : tidak teraba
- Konsistensi uterus : baik
c. Pengeluaran lochea :
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : tidak
d. Perineum : tak
e. Kandung kemih : kosong
f. Ekstremitas
- Oedema : tidak
- Kemerahan : tidak
- Tanda Homan : tidak
3. Pemeriksaan Penunjang
- HB : 10,5 gr%
- Protein urin :-
- Glukosa urin :-
- Golongan darah :-

C. ANALISIS DATA
Ny. “S” umur 25 tahun P1A0 Pospartum 18 hari

D. PENATALAKSANAAN :
1. Melakukan informed consent kepada keluarga untuk dilakukan pemeriksaan,
pasien dan keluarga menyetujui.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu yaitu tekanan darah 100/70 mmhg,
nadi 80 x/m, suhu tubuh 36,5 oc, pernapasan 22 x/m, periksaan fisik
dari kepala sampai kaki dalam batas normal, rahim tfu normal, sudah sesuai
dengan ibu memahami keadaan dirinya
3. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup, ibu minimal beristirahat 8 jam sehari
yang dapat dipenuhi melalui istirahat siang dan malam. Ingatkan ibu untuk tidur di
siang hari atau bristorahat selagi bayinya tidur. Ibu memahami pola istirahat yang
akan dijalaninya
4. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi seperti buah buahan sayuran
daging dll. Ibu memahami penjelasan terkait makan yag bergizi untuk dikonsumsi
5. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas yaitu perdarahan lewat jalan lahir,
keluar cairan berbau dari jalan lahir, bengkak ditangan wajah dan kaki atau sakit
kepala dan kejang-kejang, demam lebih dari 2 hari, payudara bengkak merah

Program Study Sarjana Terapan Kebidanan Dan Profesi Bidan UIMA

 disertai rasa sakit, ibu terlihat sedih murung dan menangis tanpa sebab. Ibu
memahami tanda bahaya masa nifas
6. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI ekslusif kepada bayinya tanpa
dijadwal (on demand) dan bangunkan bayi jika tidur sudah 2 jam untuk diberikan
ASI dan memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan. Ibu memahami penjelasan
terkait makan asi ekslusif
7. Memberikan therapy obat oral antibiotik dan analgesik seperti pct, antibiotic dan
vitamin dimunim 3x1 menggunakan air putih atau jus. Ibu memahami mengenai
terapi obat yg diberikan
8. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan dan vulva hygent seperti.
Menjaga kebersihan seluruh tubuh, terutama perineum. Disarankan ibu untuk
mengganti pembalut dua kali sehari, mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum
dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya. Ibu memahami bagaimana cara
menjaga kebersihan alat genetalia.
9. Menginformasikan kepada pasien bahwa kunjungan sudah selesai namun jika
terdapat tanda bahaya atau terdapat keuhan maka segera dating kef askes terdekat..
Ibu mengerti dan akan dating kef askes jika terdapat tanda bahaya atau keluhan

Pandeglang, 10 Mei 2022

Pengkaji,

(Dewi Yuliani)

Program Study Sarjana Terapan Kebidanan Dan Profesi Bidan UIMA