FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

No. Registrasi : 10027

Tanggal Pengkajian : 27 – 04 - 2023
Waktu Pengkajian : 08.00 wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Cikeusik
Pengkaji : Siti Rukmiti

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama : Ny. Ermawati Nama Suami : Tn. Asep Supriadi
Umur : 26 Tahun Umur : 30 tahun
Suku/kebangsaan: Jawa/Indonesia Suku/kebangsaan : Sunda/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat rumah: Kp. Umbulan Alamat rumah : Kp. Umbulan
Telp :- Telp :-

1. Keluhan Utama : Kontrol

2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : Puskesmas Cikeusik
b. Ditolong oleh : Bidan
c. Jenis persalinan : Normal
d. Lama persalinan
- Dipimpin Meneran :1 jam 10 menit
- Kala I :8 jam 30 menit
- Kala II :1 jam 10 menit
- Kala III :- jam 20 menit
e. Ketuban pecah pukul : 05.00 jam - menit
f. Amniotomi : Tidak
g. Banyak air ketuban : 250 cc
h. Komplikasi dalam persalinan: tidak
i. Plasenta
- Lahir spontan : Ya
- Dilahirkan dengan indikasi : Tidak
- Lengkap, ukuran : 20 cm Berat : 500 gr
- Kelainan : Tidak ada
- Panjang tali pusat : 55 cm
- Kelainan : Tidak ada
- Sisa plasenta : Tidak
j. Perineum

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 - Utuh : Ya
- Robekan : Tidak
- Episiotomi : Tidak
- Anastesi : Tidak
- Jahitan dengan : Tidak di jahit
k. Perdarahan
- Kala I : 0 ml
- Kala II : 30 ml
- Kala III : 100 ml
- Kala IV : 50 ml
- Selama operasi :-
l. Tindakan lain : Tidak ada
m. Bayi
- Lahir pukul : 10.40wib
- BB : 3500 gr
- PB : 50 cm
- Nilai Apgar : 9 /10
- Cacat bawaan : Tidak
- Masa gestasi : 40 mg
n. Komplikasi
- Kala I : Tidak ada
- Kala II : Tidak ada
o. Air ketuban banyaknya : 250 cc Warna : Jernih

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Keadaan emosional : Stabil
c. Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah :120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/i
- Suhu tubuh : 36,5 oC
- Pernapasan : 24 x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
- Pengeluaran : ASI ( + )
- Puting susu : Menonjol
- Benjolan : Tidak ada.
- Konsistensi : Lembek
b. Uterus
- TFU : Tidak teraba
- Konsistensi uterus : Baik
- Kontraksi uterus : Baik ( + )

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 - Posisi uterus : Baik ( + )
c. Pengeluaran lochea
- Warna : Alba
- Bau : Amis
- Jumlah : 30 cc
- Konsistensi : Cair
d. Perineum : Utuh bersih tidak ada tanda-tanda infeksi
e. Kandung kemih :Kosong
f. Ekstremitas
- Oedema : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Tanda Homan : Tidak ada
3. Pemeriksaan Penunjang
- HB : 12 gr%
- Protein urin : Negatif
- Glukosa urin : Negatif
- Golongan darah : AB

C. ANALISIS DATA
Ny. H umur 30 tahun P3A0 Post partum 13 hari dengan fisiologis
D. PENATALAKSANAAN :
1. Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : ibu menyetujui dan bersedia menandatangani
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik, TD :
120/80 mmhg, N : 84x/menit, R : 24x/menit, S : 36.5 0c, tinggu fundus
uteri dan kontraksi Rahim baik, HB 12 gr%, ibu saat ini dalam keadaan
sehat
Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan saat ini dan mengerti
apa yang dijelaskan
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang beraneka ragam yang
mengandung karbohidrat, protein hemani, protein nabati, sayur, dan
buah-buahan
Evaluasi : Ibu bersedia makan makanan yang mengandung karbohidrat,
protein hewani dan nabati, sayur dan buah-buahan
4. Menganjurkan ibu untuk banyak minum air puti minimal 14 gelas sehari
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau menjalankan saran dari bidan
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri termasuk kebersihan
daerah kemaluan, ganti pembalut sesering mungkin
Evaluasi : ibu bersedia mengikuti saran bidan
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup, saat bayi tidur ibu istirahat
Evaluasi : Ibu mengerti apa yang disampaikan bidan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 7. Menganjurkan ibu untuk melakukan aktifitas fisik pasca melahirkan
dengan intensitas ringan sampai sedang selama 30 menit, frekwensi 3 – 5
kali dalam seminggu
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau menjalankan saran dari bidan
8. Mengajarkan cara menyusui yang benar dan menganjurkan pada ibu
untuk menyusui bayinya sesering mungkin (8–12 kali sehari atau lebih )
dan bila nbayi tidur lebih dari 3 jam bangunkan lalu susui, dan hanya
memberikan ASI saja selama 6 bulan pada bayinya.
Evaluasi : ibu mengerti dan mau mencoba cara menyusui yan benar dan
akan memberikan ASI saja pada bayinya selama 6 bulan
9. Melakukan perawatan payudara dengan cara : cuci tangan pakai sabun di
air mengalir, kompres payu dara dengan air hangat, lakukan pengurutan
pada payudara dimulai dari atas kemudian kesamping, kebawah dan
kesamping lakukan sebanyak 15 - 30 kali
Evaluasi : Ibu bersedia dilakukan perawatan payudara.
10. Mengajarkan pada ibu dan keluarga tentang perawatan bayi yang benar.
11. Menganjurkan pada ibu/keluarga jangan biarkan bayi menangis terlalu
lama, karena akan membuat bayi stress, lakukan stimulasi komunikasi
dengan bayi sedini mungkin bersama suami dan keluarga.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti apa yang disampaikan bidan
12. Menganjurkan ibu untuk berKb
Evaluasi : Ibu bersedia untuk BerKb setelah 40 hari post partus dengan
KB suntik
13. Memberikan tablet tambah darah 1 x 1 tablet sehari, amoxillin 500mg 3 x 1
tablet sehari, paracetamol 3 x 1 tablet sehari ( sesuai anjuran dokter)
Evaluasi : Ibu bersedia untuk minum obat sesuai anjuran dokter
14. Mengingatkan kembali pada ibu tanda-tanda bahaya nifas seperti
perdarahan dari jalan lahir, payudara bengkak, merah disertai rasa nyeri,
demam/panas tinggi lebih 2 hari, keluar cairan berbau dari jalan lahir,
sakit kepala hebat, nyeri epigastrik (ulu hati), penglihatan kabur, kaki
bengkak , kejang-kejang, ibu terlihat sedih. Murung dan menangis tanpa
sebab ( depresi)
Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan
15. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau jika
ada indikasi dan keluhan.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
16. Melakukan dokumentasi SOAP,
Evaluasi : Dokumentasi sudah di lakukan

Jakarta, 27 April 2023

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Pengkaji,

Siti Rukmiati
(____________________________)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA