FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 15-06-2021
Waktu Pengkajian : 16.30 Wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Molingkapoto
Pengkaji : Trimercy Ibrahim

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 31 tahun Umur : 33 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Molingkapoto

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan ibu masih sedikit mules, ibu sudah bisa turun
dari tempat tidur dan berjalan-jalan, ibu sudah BAK tetapi belum BAB, ibu sudah
menyusui bayinya.
2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : Puskesmas Molingkapoto
b. Ditolong oleh : Bidan
c. Jenis persalinan : Normal
d. Lama persalinan
- Dipimpin Meneran : 30 menit
- Kala I : 40 menit
- Kala II : 30 menit
- Kala III : 5 menit
e. Ketuban pecah pukul : 09.20 Wib
f. Amniotomi : Ya / Tidak
g. Banyak air ketuban : 300 cc
h. Komplikasi dalam persalinan : Ada / tidak, Jelaskan jika ada …………..
i. Plasenta
- Lahir spontan : Ya/ Tidak
- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada ……………
- Lengkap, ukuran : 18 cm Berat : 500 gr
- Kelainan : Tidak ada
- Panjang tali pusat : 50 cm

Departemen Kebidanan STIKIM

 - Kelainan : Tidak ada
- Sisa plasenta : ada / tidak
j. Perineum
- Utuh : Ya / tidak
- Robekan : Ya /tidak, jika Ya tingkat ……………..
- Episiotomi : Ya / tidak
- Anastesi : Ya / tidak
- Jahitan dengan : Tidak ada
k. Perdarahan
- Kala I : 50 ml
- Kala II : 100 ml
- Kala III : 150 ml
- Kala IV : 100 ml
l. Tindakan lain : Tidak ada
m. Bayi
- Lahir pukul : 10.30 Wib
- BB : 2.900 gr
- PB : 46 cm
- Nilai Apgar : 9/10
- Cacat bawaan : Ya / tidak
- Masa gestasi : 39 mg 2 hari
n. Komplikasi
- Kala I : Tidak ada
- Kala II : Tidak ada
o. Air ketuban banyaknya : 300cc Warna : jernih

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Keadaan emosional : Stabil
c. Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : 120/70 mmHG
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu tubuh : 37,2 oC
- Pernapasan : 20 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
- Pengeluaran : Ada, kanan dan kiri
- Puting susu : Bersih dan menonjol kanan dan kiri
- Benjolan : Tidak ada benjolan yang abnormal, kanan
dan kiri
- Konsistensi : Lunak

Departemen Kebidanan STIKIM

 b. Uterus
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Konsistensi uterus : Keras
- Kontraksi uterus : Baik
- Posisi uterus : Normal
c. Pengeluaran lochea
- Warna : Merah
- Bau : Amis
- Jumlah : Sedikit
- Konsistensi : Cair
d. Perineum : Utuh
e. Kandung kemih : Kosong
f. Ekstremitas
- Oedema : Tidak ada oedema kanan dan kiri
- Kemerahan : Tidak ada
- Tanda Homan : Tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan Penunjang
- HB : 11.6 gr%
- Protein urin : Negatif
- Glukosa urin : Negatif
- Golongan darah :O

C. ANALISIS DATA
P3A0 6 jam postpartum

D. PENATALAKSANAAN :
1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan saat ini bahwa ibu dan bayi dalam
keadaan baik
(Ibu mengerti hasil pemeriksaan)
2. Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang bergizi seperti nasi, lauk pauk
(daging, telur, hati ayam), sayur-sayuran hijau (bayam, daun katuk, brokoli), buah-
buahan (pisang, pir) dan minum air putih ± 8 gelas/harinya
(Ibu mau mengkonsumsi makanan bergizi)
3. Menjelaskan kepada ibu tentang cara merawat payudara agar tidak bengkak
(Ibu mengerti mengenai cara merawat payudara)
4. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI ekslusif kepada bayinya yaitu dengan hanya
memberikan ASI saja selama 6 bulan tanpa tambahan makanan apapun termasuk air
putih dan mengajarkan posisi menyusui yang benar
(Ibu mengerti tentang ASI ekslusif)
5. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu setiap mandi dibersihkan perlahan-
perlahan kemudian keringkan tali pusat dan bungkus dengan kassa steril
(Ibu mengerti mengenai cara perawatan tali pusat)

Departemen Kebidanan STIKIM

 6. Mengajarkan ibu cara personal hygiene yaitu dengan cara setiap sesudah BAB dan
BAK menceboknya dengan air bersih atau mengalir dari depan ke belakang dan
mengganti pembalut minimal 3 jam sekali dan ganti celana dalam bila lembab
(Ibu mengerti mengenai personal hygiene)
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu 2 jam pada siang hari dan 8 jam
pada malam hari agar tidak kelelahan
(Ibu mengerti mengenai istirahat yang cukup)
8. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas seperti kelelahan/susah tidur,
demam tinggi, nyeri/perasaan panas saat BAK, sakit kepala terus menerus, lochea yang
berbau busuk, nyeri abdomen, perasaan sedih, tidak bisa menyusui, sembelit, merasa
kurang mampu merawat bayinya, rabun senja, pembengkakan pada payudara,
pembesaran pada payudara dan puting pecah-pecah.
(Ibu mengerti mengenai tanda-tanda bahaya nifas)
9. Menjadwalkan kunjungan 6 hari pada tanggal 21 Juni 2021 atau bila ada keluhan
(Ibu bersedia untuk datang kembali pada kunjungan ulang berikutnya atau bila ada
keluhan)
10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam bentuk SOAP
(hasil pemeriksaan telah didokumentasikan)

Molingkapoto, ___________________
Pengkaji,

(____________________________)

Departemen Kebidanan STIKIM