FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

No. Registrasi : 18/VI/2021

Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2021
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Hj. Ida Adawiah
Pengkaji : Hj. Ida Adawiah

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama : Ny. Ika Nama Suami : Tn. Agus
Umur : 36 tahun Umur : 38 tahun
Suku/kebangsaan : Indonesia Suku/kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Kp. Puncak Salak
Telp :-

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : PMB
b. Ditolong oleh : Bidan
c. Jenis persalinan : Normal
d. Lama persalinan
- Dipimpin Meneran : 10 menit
- Kala I : 3 jam
- Kala II : 10 menit
- Kala III : 7 menit
e. Ketuban pecah pukul : 20.00 WIB warna jernih
f. Amniotomi : Tidak
g. Banyak air ketuban : ± 100 cc
h. Komplikasi dalam persalinan: Tidak ada
i. Plasenta
- Lahir spontan : Ya
- Dilahirkan dengan indikasi : Tidak ada
- Lengkap, ukuran : 15 cm Berat : ± 500gr
- Kelainan : Tidak ada
- Panjang tali pusat : ± 50 cm
- Kelainan : Tidak ada
- Sisa plasenta : Tidak ada
j. Perineum

Departemen Kebidanan STIKIM

 - Utuh : Ya
- Robekan : Tidak ada
- Episiotomi : Tidak
- Anastesi : Tidak
- Jahitan dengan : Tidak
k. Perdarahan
- Kala I : Tidak ada
- Kala II : ± 50ml
- Kala III : ± 200 ml
- Kala IV : ± 100ml
l. Tindakan lain : Tidak ada
m. Bayi
- Lahir pukul : 20.10 WIB
- BB : 3000 gr
- PB : 49 cm
- Nilai Apgar : 8/9
- Cacat bawaan : Tidak
- Masa gestasi : 40 mg
n. Komplikasi
- Kala I : Tidak ada
- Kala II : Tidak ada
o. Air ketuban banyaknya : ± 100 ml Warna : Jernih

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Keadaan emosional : Baik
c. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 170/90 mmHg
- Nadi : 110x/i
- Suhu tubuh : 36,7oC
- Pernapasan : 22x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
- Pengeluaran : ASI
- Puting susu : Menonjol
- Benjolan : Tidak ada
- Konsistensi : Cair
b. Uterus
- TFU : Tidak teraba
- Konsistensi uterus : Tidak teraba
- Kontraksi uterus : Tidak teraba
- Posisi uterus : Tidak teraba

Departemen Kebidanan STIKIM

 c. Pengeluaran lochea
- Warna : Alba
- Bau : Tidak ada
- Jumlah : ± 5 ml
- Konsistensi : Cair
d. Perineum : Utuh, tidak ada kelainan
e. Kandung kemih : Kosong
f. Ekstremitas
- Oedema : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Tanda Homan : Tidak ada tromboflebitis
3. Pemeriksaan Penunjang
- HB : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
- Protein urin : Negatif
- Glukosa urin : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
- Golongan darah : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

C. ANALISIS DATA
Ny. N usia 36 tahun P3A0 postpartum 20 hari dengan hipertensi

D. PENATALAKSANAAN :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu secara keseluruhan dalam
keadaan sehat, namun tekanan darah ibu tinggi yaitu 170/90 mmHG. Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengingatkan ibu untuk istirahat yang cukup 8 jam pada malam hari dan boleh
tidur siang hari 1-2 jam/hari. Ibu akan istirahat yang cukup karena ibu
mengetahui bahwa tidur siang diperbolehkan.
3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya nifas seperti perdarahan, sakit kepala,
penglihatan kabur, demam tinggi dan pembengkakan diwajah. Menganjurkan ibu
untuk segera datang ke PMB bila merasakan tanda bahaya tersebut. Ibu sudah
mengerti tanda bahaya nifas.
4. Memberikan dopamet dengan dosis 2x1 untuk menurunkan tekanan darah ibu.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang setelah obat habis. Ibu akan
melakukannya.
6. Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan.

Jakarta, ___________________

Pengkaji

(____________________________)

Departemen Kebidanan STIKIM

 DOKUMENTASI KEGIATAN

Departemen Kebidanan STIKIM

Ny. Ika/ Tn. Agus / Kp. Puncak Salak
Tempat : PMB Hj. Ida Adawiah

Departemen Kebidanan STIKIM