1 Dusun :
2 Desa :
3 Kecamatan/ Kabupaten:
4 Nama Puskesmas :
5 Tanggal Verifikasi :
KRITERIA status
Lubang kloset memiliki Tempat jongkok (kloset) Tinja bayi atau lansia Terdapat akses untuk anal
Jarak pembuangan tinja Setiap orang di dalam Tidak ada tinja manusia terlihat di
NO NAMA tutup agar serangga tidak terbuat dari bahan yang (jika ada) di buang ke cleasing (membersihkan J/JS/S/O
ke sumur gali > 10 m rumah menggunakan WC sekitar rumah, kebun
bisa menyentuh tinja kuat dalam kloset (WC) dubur)
1 Dusun :
2 Desa :
3 Kecamatan/ Kabupaten:
4 Nama Puskesmas :
5 Tanggal Verifikasi :
KRITERIA
Lubang kloset memiliki Tempat jongkok (kloset) Tinja bayi atau lansia Terdapat akses untuk anal
Jarak pembuangan tinja Setiap orang di dalam Tidak ada tinja manusi
NO NAMA tutup agar serangga tidak terbuat dari bahan yang (jika ada) di buang ke cleasing (membersihkan
ke sumur gali > 10 m rumah menggunakan WC sekitar rumah, k
bisa menyentuh tinja kuat dalam kloset (WC) dubur)
3
4
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
status
Tidak