Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Verif

    Diunggah oleh

    eimelie
    17 tayangan2 halaman
    thx

    Judul Asli

    verif

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    thx

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan2 halaman

    Verif

    Diunggah oleh

    eimelie
    thx

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
    Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
    e-mail : Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
    Pancatengah - 46194

    BERITA ACARA
    Nomor : / / VII / PKM / 2018

    TENTANG
    VERIFIKASI DESA STOP BABS (Open Defecation Free )
    Pada hari ini : Selasa Tanggal : Tujuh Belas Bulan : Juli Tahun : Dua Ribu Delapan Belas Kami masing-
    masing :
    Nama : Saepul Nur Cahyadi, SKM.,M.Si
    NIP : 19740618 199403 1 003
    Pangkat/ Gol. : Penata Tk I / III D
    Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Pancatengah
    Alamat : Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah

    Yang selanjutnya disebut PIHAK Ke – I

    Nama : Andi Diana, S.Kep


    NIP : 19860620 201001 1 013002
    Pangkat/ Gol : Penata Muda / III A
    Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan UPT Puskesmas Kecamatan Pancatengah
    Alamat : Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah

    Yang Selanjutnya disebut PIHAK Ke – II

    Pihak Ke- I menugaskan Pihak Ke-II untuk melaksanakan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS) /
    ODF (Open Defecation Free) dalam rangka penilaian desa nominatif sebagai desa STOP BABS/ ODF (Open
    Defecation Free).
    Selanjutnya Pihak Ke- II menerima dan telah melaksanakan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
    / ODF (Open Defecation Free) di :

    Desa : Mekarsari
    Kecamatan : Pancatengah
    Pada tanggal : 17 Juli 2018

    Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 1 (satu) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
    Tasikmalaya, 17 Juli 2018 3
    1 Desember 2013
    PIHAK KE - II PIHAK KE-I
    KETUA TIM VERIFIKASI KEPALA UPT PUSKESMAS
    KECAMATAN PANCATENGAH

    Andi Diana, S.Kep Saepul Nur Cahyadi, SKM.,M.Si


    NIP. 19860620 201001 1 013002 NIP. 19740618 199403 1 003
    PELAKSANAAN VERIFIKASI DESA BEBAS BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
    (OPEN DEFECATION FREE)

    A. HASIL VERIFIKASI

    Jawaban
    No Kriteria Keterangan
    Ya Tidak
    1 Lubang kloset memiliki tutup agar Jelas. Jika leher angsa maka tutup
    serangga tidak bisa menyentuh √ Tidak diperlukan lagi
    tinja
    2 Jarak pembuangan tinja ke sumur Jelas. Jika<10m maka penampungan
    gali>10m Tinja harus kedap air contoh. septic
    √
    tank beton, biofil,dll.
    3 Tempat jongkok (kloset) terbuat √ Bukan terbuat dari bambu lapuk, atau
    Dari bahan yang kuat Kayu lapuk
    4 Tinja bayi atau lansia (jika ada) √ Jika ada pembalut/Pampers maka
    dibuang ke dalam kloset (WC) Diperlakukan seperti limbah padat
    (solid waste pilar 4)
    5 Setiap orang di dalam rumah √ Lakukan pengamatan dengan melihat
    menggunakanWC Sekeliling
    6 Terdapat akses untuk anal √ Tergantung kebiasaan pengguna.
    Cleansing (membersihkan dubur)
    7 Tidak ada tinja manusia terlihat di √ Observasi
    sekitar rumah, kebun, sungai

    B. TIM PELAKSANA

    NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

    1. KETUA

    2. ANGGOTA

    3. ANGGOTA

    4. ANGGOTA

    5. ANGGOTA

    C. KESIMPULAN HASIL VERIFIKASI

    Tidak Memenuhi Syarat /Memenuhi Syarat dan ditetapkan sebagai Dusun/ Desa Bebas
    Buang Air Besar Sembarangan (Open Deffecation Free ) *

    * Coret yang tidakperlu

    Tasikmalaya, 17 Juli 2018

    Mengetahui,

    Camat ............................................ Kepala Desa .....................................

    ____________________ ___________________
    NIP.

    Anda mungkin juga menyukai