Lembar Verifikasi Pilar 1 - Stop BABS

1 Dusun :
2 Desa :
3 Kecamatan/Kabupaten :
4 Nama puskesmas :
5 Tanggal monitoring/ verifikasi kegiatan :
6 Nama-nama pengamat :

1 = ya/ada, No. Jamban yang diamat

No Keterangan
0 = Tidak/tda ada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lubang kloset memiliki tutup Jelas,
agar serangga tda bisa Jika leher angsa maka tutup tdak
menyentuh tnja di perlukan lagi
2 Jarak pembuangan tnja jelas,
ke sumur gali > 10 Meter jika <10 Meter maka penampungan
tnja harus kedap air, contoh
Septc tank beton, biofil dan lain-lain
3 Tempat jongkok ( kloset ) Bukan terbuat dari bambu lapuk
Terbuat dari bahan yang kuat atau kayu lapuk
4 Tinja bayi atau lansia (jika ada) Jika ada pembalut/pampers, maka
di buang ke dalam kloset (WC) di perlakukan sepert limbah padat
(solid waste pilar 4)
5 Setap orang di dalam rumah Lakukan pengamatan dengan
menggunakan Wc melihat sekeliling
6 Terdapat akses untuk anal Tergantung kebiasaan
cleansing (membersihkan - dubur) pengguna
7 Tida ada tnja manusia terlihat observasi
di sekitar rumah, kebun, sungai

Lembar Verifikasi Pilar 1 - Stop BABS

1 Dusun :
2 Desa :
3 Kecamatan/Kabupaten :
4 Nama puskesmas :
5 Tanggal monitoring/ verifikasi kegiatan :
6 Nama-nama pengamat :

1 = ya/ada, No. Jamban yang diamat

No Keterangan
0 = Tidak/tda ada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lubang kloset memiliki tutup Jelas,
agar serangga tda bisa Jika leher angsa maka tutup tdak
menyentuh tnja di perlukan lagi
2 Jarak pembuangan tnja jelas,
ke sumur gali > 10 Meter jika <10 Meter maka penampungan
tnja harus kedap air, contoh
Septc tank beton, biofil dan lain-lain
3 Tempat jongkok ( kloset ) Bukan terbuat dari bambu lapuk
Terbuat dari bahan yang kuat atau kayu lapuk
4 Tinja bayi atau lansia (jika ada) Jika ada pembalut/pampers, maka
di buang ke dalam kloset (WC) di perlakukan sepert limbah padat
(solid waste pilar 4)
5 Setap orang di dalam rumah Lakukan pengamatan dengan
menggunakan Wc melihat sekeliling
6 Terdapat akses untuk anal Tergantung kebiasaan
cleansing (membersihkan - dubur) pengguna
7 Tida ada tnja manusia terlihat observasi
di sekitar rumah, kebun, sungai