Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Des

1 Kecamatan : Sungai Ambawang

2 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
3 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang

1 2 3
Desa Karya III
Nama Desa, Jumlah

Prosentase

Prosentase

Prosentase
Jiwa

Capaian

Capaian

Capaian
Nomor

Target

Target

Target
Pertanyaan dan Pengamatan 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban 0 0 ### 0 0 ###

2 Jamban milik sendiri 0 0 ### 0 0 ###

3 Kloset Leher Angsa 0 0 ### 0 0 ###

4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)

a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
0 0 ### 0 0 ###
Pengolahan Air Limbah (SPAL)

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau 0 0 ### 0 0 ###
termasuk rumah baru dibangun

c. Cubluk / Lubang Tanah 0 0 ### 0 0 ###

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah 0 0 ### 0 0 ###
lapang/kebun

AMAN : 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0
JUMLAH RUMAH 0 0
an di Komunitas Desa

4 5 6 7 8 9 10 11 12
Prosentase

Prosentase

Prosentase

Prosentase

Prosentase

Prosentase

Prosentase

Prosentase
Capaian

Capaian

Capaian

Capaian

Capaian

Capaian

Capaian

Capaian

Capaian
Target

Target

Target

Target

Target

Target

Target

Target
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KECAMATAN

12 13 14
JUMLAH
Prosentase

Prosentase

Prosentase

Prosentase
Capaian

Capaian

Capaian
Target

Target

Target

0 0 0 Target
0

0 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Tumbang Kuayan
2 Kecamatan : Rungan Barat
3 Kabupaten / Kota : Gunung Mas
4 Nama Puskesmas : Rabambang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

JUMLAH=1
JUMLAH KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

TOTAL
Nomor Rumah
Nomor

Nama KK dan
Jumlah Jiwa
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = 1 ; Tidak = 0 1
Pertanyaan dan Pengamatan
1 Buang Air Besar di WC

2 Jamban milik sendiri

3 Kloset Leher Angsa

4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL)

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
termasuk rumah baru dibangun

c. Cubluk / Lubang Tanah

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah
lapang/kebun

AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH RUMAH 0
JUMLAH=0
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Tumbang Kuayan
2 Kecamatan : Rungan Barat
3 Kabupaten / Kota : Gunung Mas
4 Nama Puskesmas : Rabambang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 15 Agustus 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver :

JUMLAH=1
JUMLAH=0
JUMLAH KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

TOTAL
Nomor Rumah
Nomor

Nama KK dan
Jumlah Jiwa
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = 1 ; Tidak = 0
Pertanyaan dan Pengamatan
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir
dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis 0 0 0
CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan

pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu
2 kritis) : 0 0 0

a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan

menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui
anak, Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d.
Setelah BAB /Kecil; d. Setelah kontak dengan
hewan/unggas.

3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

sabun 0 0 0

CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0### 0
TIDAK CTPS : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 40

0 JUMLAH TOTAL 40
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Tumbang Kuayan
2 Kecamatan : Rungan Barat
3 Kabupaten / Kota : Gunung Mas
4 Nama Puskesmas : Rabambang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 15 Agustus 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver :

JUMLAH=1
JUMLAH=0
JUMLAH KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

TOTAL
Nomor Rumah
Nomor

Nama KK dan
Jumlah Jiwa
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = 1 ; Tidak = 0
Pertanyaan dan Pengamatan
1 Mengkonsumsi air minum
a.
Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0 0 0

b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :

pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan
jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil
2 dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh

a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor,

tidak berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll

b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor,

tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik
dan benar.

PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
0 JUMLAH TOTAL 10
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Tumbang Kuayan
2 Kecamatan : Rungan Barat
3 Kabupaten / Kota : Gunung Mas
4 Nama Puskesmas : Rabambang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

JUMLAH KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Nomor Rumah 24

JUMLAH=1
JUMLAH=0
TOTAL
Nama KK dan
Nomor

Jumlah Jiwa

MAYANI
Pertanyaan dan Pengamatan
5 5
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = 1 ; Tidak = 0

1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah 0 0 0

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan 0 0 0
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke
3 sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) 0 0 0

4 Telah melakukan pemilahan sampah 0 0 0

PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 1 1 2
0 JUMLAH TOTAL 2
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Tumbang Langgah
2 Kecamatan : Rungan Barat
3 Kabupaten / Kota : Gunung Mas
4 Nama Puskesmas : Rabambang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 15 Agustus 2020
6 Nama-nama Petugas Moniver : Susiawati

JUMLAH KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Nomor Rumah

JUMLAH=1
JUMLAH=0
TOTAL
Nama KK dan
Jumlah Jiwa
Nomor

Pertanyaan dan Pengamatan

0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = 1 ; Tidak = 0

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah

karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
1
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor 0 0 0
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah

2 tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup. 0 0 0
3 Terhubung dengan sumur resapan dan atau
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
sewerage system) 0 0 0

PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0### 0
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1###40

0 JUMLAH TOTAL 40
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Sumber Air Minum di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Tumbang Kuayan
Kecamatan
:
2 Rungan Barat
Kabupaten / Kota
:
3 Gunung Mas
4 Nama Puskesmas : Rabambang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver : Susiawati

JUMLAH KK 1 2 3 4 5 6
Nomor Rumah
Nomor

Nama KK dan
Jumlah Jiwa
2 1 4 5 3 3
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = 1 ; Tidak = 0
Pertanyaan dan Pengamatan
1
Sumber Air yang paling sering digunakan
oleh Rumah Tangga untuk Minum :

A Air perpipaan di kran umum

B Sumur Bor

C Sumur gali yang terlindungi (SGL)

D Penampungan Air Hujan (PAH)

E Air Botol / Galon Kemasan

F Air Isi Ulang

G
Mata air yang tidak terlindungi, air
permukaan dari Sungai / Danau / Kolam
Air perpipaan di kran umum 0 0 0 0 0 0
Sumur Bor 0 0 0 0 0 0

Sumur gali yang terlindungi (SGL) 0 0 0 0 0 0

Penampungan Air Hujan (PAH) 0 0 0 0 0 0

Air Botol / Galon Kemasan 0 0 0 0 0 0
Air Isi Ulang 0 0 0 0 0 0

Mata air yang tidak terlindungi, air

permukaan dari Sungai / Danau / Kolam 0 0 0 0 0 0
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

5 2 2 4 5 5 7 3 5 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

5 4 3 4 4 6 2 3 2 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

4 4 2 4 2 4 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1
 37
38
39
40

0
TOTAL

120

0
JUMLAH=1

0
JUMLAH=0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0
0

JUMLAH TOTAL 0
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh
……..

Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM untuk 5 (lima) pilar STBM

Desa .................. ..............…………….. adalah sebagai berikut :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

SHARING BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
1

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

JML KK C T P S TIDAK CTPS
1

3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)

JML KK PAMMRT TIDAK PAMMRT
1

4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)

JML KK PSRT TIDAK PSRT
1

5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

JML KK PLCRT TIDAK PLCRT
1

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi