KUESIONER WAWANCARA VERIFIKASI DESA OPEN DEFECATION FREE (ODF)

Kabupaten : Subang
Kecamatan : Legonkulon
Wilayah : UPTD Puskesamas Legonkulon
Desa : Pangarengan
Dusun/RW : .........................
Tanggal : .........................

No. Pilar 1 Keterangan Pertanyaan Kunci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Setiap orang di dalam Pastikan kepada Dimanakah anggota Rumah
rumah BAB di jamban penghuni rumah Tangga BAB? Jamban sendiri,
sehat numpang/BABS

2. Lubang kloset/tangki Jika leher angsa Lakukan pengamatan jenis jamban

septic/resapan memiliki dipastikan lubang yang digunakan kemana
tutup agar serangga tidak septik tank dan pembuangan air tinjanya,
bisa menyentuh tinja resapan aman keamanan, keamanan vektor
penyakit, jika menggunakan leher
angsa terdapat air

3. Tempat jongkok terbuat bukan terbuat dari Lakukan pengamatan pastikan

dari bahan yang kuat dan bambu atau kayu dudukan aman dan kuat, bila dari
aman bagi pengguna lapuk kayu atau bambu kokoh tertutup
rapat tidak ada celah ada penutup
lubang dengan rapat dan ada
pegangan pada penutup

4. Sumur penampung Jika menggunakan Pastikan pembuangan akhir

kotoran dengan jarak tangki septik harus
aman lebih dari 10 M dari kedap air,
sumber air dan dilakukan dilakukan
penyedotan setelah 20 penyedotan jika
tahun masa pakai digunakan lebih
dari 20 tahun
tinjanya jika keselokan/kolam
ikan/atau tempat terbuka lainnya
maka rumah tangga ini
dikategorikan masih BABS

5. Tinja bayi dan lansia (jika Popok bayi Tanyakan kepada rumah tangga
ada) di buang kedalam diperlakukan apakah memiliki balita/bayi atau
kloset (WC) seperti limbah lansia, bila balita/bayi atau lansia
padat menggunakan popok pastikan
kotoran telah dipastikan dan popok
di buang dengan aman

6. Terdapat akses untuk Pengamatan dan Tanyakan bagaiamana biasanya

membersihkan dubur (air wawancara membersihkan dubur setelah BAB?
dan sabun) tergantung
kebiasaan
pengguna

7. Tidak ada tinja manusia Pengamatan Lakukan pengamatan bahwa tidak

terlihat disekitar rumah, ada bukti tinja disekitar jamban dan
kebun dan sungai sekitar lingkungan rumah termasuk
selokan atau kebun

Hasil Pilar 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Punya Jamban BAB
kemana?
Numpang