Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEGONKULON
Jl. Raya Pangarengan No.76 RT 02 RW 03 Dusun Kepuh Desa Legonkulon
Email: pkmlegonkulon@gmail.com Tel.(0260-7546703) Kode Pos 41254

BERITA ACARA VERIFIKASI


STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
No. 440 / / XI / PKM / 2022

Berdasarkan hasil verifikasi lapangan terhadap perilaku Buang Air Besar yang telah
dilaksanakan tim verifikator pada :
Hari/Tanggal : 9 Desember 2022
Lokasi Verifikasi : Balai Desa Legokulon
Tim Verifikasi :
Nama NIP Unit Kerja TTD
1.

2.

Diperoleh data sebagai berikut :

AKSES JAMBAN DESA LEGONKULON


AKSES SANITASI
Desa RW Jumlah KK
JSP JSSP SHARING BABS
1
LEGONKULON
2
TOTAL

Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Legonkulon telah
mencapai kondisi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Seluruh masyarakat Desa Legonkulon
dari semua golongan umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar Sembarangan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Legonkulon, 9 Desember 2022

Mengetahui, An. Ketua Tim Verifikasi


Kepala UPTD Puskesmas Legonkulon UPTD Puskesmas Legonkulon

dr. H. Hasyari, MM Karyono, SKM


NIP. 197012262006041004 NIP. 197801022005011009

Anda mungkin juga menyukai