PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELEP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :
puskesmas.tanjungleidong@yahoo.co.id

FAKTA INTEGRITAS
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PEJABAT YANG DIBERIKAN FASILITAS BMD
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan :
I. Adalah penanggungjawab kendaraan dinas untuk tahun 2022, dengan identitas :
- Merk/Type :
- Jenis/ Model :
- Nomor BPKB :
- No. Pol :
- Nomor Rangka :
- Nomor Mesin :
- Thn Pembuatan :
- Isi Silinder :
- Warna :
- Nama Pemilik :

Yang digunakan sebagai Kendaraan Dinas menunjang tugas dinas pada Dinas Kesehatan

Selanjutnya saya menyatakan Bertanggungjawab atas penggunaan kendaraan/Rumah dinas

yang melekat atas kendaraan dinas/Rumah dinas tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan seperlunya.

Aek Kanopan, Juni 2022

PENANGGUNG JAWAB

Nama:……………………...
Nip…………………………
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELEP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :
puskesmas.tanjungleidong@yahoo.co.id

DATA PESERTA JKN TAHUN 2022 BERDASARKAN DATA CAPIL DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG

NO NAMA DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH YANG

PENDUDUK YANG KARTU JKN KARTU JKN TIDAK MEMILIKI
PUNYA AKTIF NON AKTIF JKN
JKN
1 TANJUNG LEIDONG 8036 4863 4653 210 3173

2 SIMANDULANG 5744 3115 2965 150 2629

3 PANGKALAN LUNANG 5097 2510 2260 250 2587
4 AIR HITAM 5091 3250 2449 801 1841

5 KELAPA SEBATANG 2187 832 702 130 1355

6 TELUK PULAI LUAR 2577 618 468 150 1959

7 TELUK PULAI DALAM 7643 3114 2512 602 4529
TOTAL 36.375 18.302 16.009 2.293 18.073

Diketahui oleh

Kepala Puskesmas Tanjung Leidong

Dewi Daulay,SKM

NIP 19770502 200801 2 002

 PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELEP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :
puskesmas.tanjungleidong@yahoo.co.id

Tanjung leidong 16 Desember 2022

Nomor : 445/551/PUSK.TL/XII/2022 Kepada Yth,

Sifat : Penting Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : c.q. Aset
Hal : penyampaian data pustu/poskesdes/polindes Kab Labuhanbatu Utara
di –
Tempat

Bersama ini kami sampaikan data Pustu /Poskesdes/polindes Puskesmas Tanjung Leidong Tahun 2022

Nama
N Alamat Keterangan
Pustu/Poskesdes/polindes
o
1 Pustu Teluk Pulai Dala Teluk Pulai Dalam 1.Seng dan Asbes rusak dibagian kamar berobat
2.Pintu kamar mandi rusak
3.jendela rusak
2 Pustu Tangkahan Penghulu Teluk Pulai Dalam Bangunan masih kelihatan bagus
3 Pustu Teluk Pulai Luar Teluk Pulai Luar Lantai teras bolong-bolong
4 Pustu Kelapa Sebatang Kelapa Sebatang 1.Asbes rusak dibagian kamar berobat
2.Kaca jendela rusak
3.Lemari obat rusak
5 Pustu Air Hitam Air Hitam Keramik lantai rusak
6 Pustu Sei Dua Sei Dua Pintu depan dan pintu ruangan berobat rusak
7 Pustu Jatuhan Golok Jatuhan Golok Bangunan masih bagus
8 Pustu Pangkalan Lunang Pangkalan Lunang Kaca jendela kamar periksa rusak
9 Poskesdes Teluk Pulai Dalam Teluk pulai dalam Asbes rusak dibagian kamar berobat
10 Poskesdes Teluk Pulai Luar Teluk pulai luar Lemari rusak
11 Poskesdes Kelapa Sebatang Kelalapa sebatang Bangunan masih bagus
12 Poskesdes psr 3 Air Hitam Air hitam Bangunan masih bagus
13 Poskesdes Simandulang Simandulang Asbes rusak di bagian kamar berobat
14 Poskesdes Pangkalan Lunang Pangkalan Lunang Bangunan masih bagus
15 Poskesdes Simpang Tiga Simpang Tiga 1.Pintu kamar mandi rusak
2.Pintu belakang rusak
3.Asbes rusak
16 Polindes pasar 0 air hitam Air hitam Bangunan masih bagus

Tanjung Leidong 16 Desember 2022

Kepala UPTD Pukesmas Tg Leidong
Kecamatan Kualuh Leidong

DEWI DAULAY,SKM
NIP.19770502 200801 2 002