PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmastanjungleidong54@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Nomor : 445/ / PUSK-TL / IV / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Kevin Effendi, Dokter Puskesmas Tanjung
Leidong menerangkan bahwa :
Nama : SUPRAPTO
Tempat / Tanggal Lahir : Dusun Sei Dua,28-11-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sei Dua, Kecamatan Kualuh Leidong, Kabupaten
Labuhanbatu Utara.
Telah Diperiksa kesehatannya dengan teliti dan benar yang diperiksa adalah Sehat/Tidak
Sehat*).

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak

Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif

 Tinggi Badan : 165 Cm

 Berat Badan : 52,6 Kg
 Suhu : 36,30C
 Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg
 Nadi : 80 x/i

Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi

Pencatatan Nikah.

Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Leidong, 17 Maret 2023

Yang Memeriksa

dr. Kevin Effendi

NIP.19950418 202012 1 006