Catin

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmas.tanjungleidong@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Nomor : 445/ / PUSK-TL / XI / 2022
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mayasari Simanjuntak, Dokter Puskesmas

Tanjung Leidong menerangkan bahwa :
Nama : HAIDIR
Tempat / Tanggal Lahir : Sei Dua, 30-09-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Tamat SD/Sederajat
Alamat : Dusun Sei Dua, Kecamatan Kualuh Leidong, Kabupaten
Labuhanbatu Utara.
Telah Diperiksa kesehatannya dengan teliti dan benar yang diperiksa adalah
Sehat/Tidak Sehat*).
Imunisasi TT/Td : Ya Tidak
Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif
 Tinggi Badan : 175 Cm

 Berat Badan : 63 Kg
 Suhu : 36,30C
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 80 x/i
Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi

Pencatatan Nikah.
Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan

sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Leidong, 01 Maret 2022

Yang Memeriksa
dr. Mayasari Simanjuntak

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ / PUSK-TL / XI / 2022

Nama : INDAH SARI
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Lunang, 15-06-2003
Pekerjaan : Tamat SD /Sederajat
Alamat : Dsn III Desa Pangklan Lunang, Kecamatan Kualuh
Leidong, Kabupaten Labuhanbatu Utara.

 Suhu : 36,30C
 Tekanan Darah : 100/ 70 mmHg
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.

Tanjung Leidong, 14 November 2022

Yang Memeriksa
dr. Mayasari Simanjuntak

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ / PUSK-TL / XI / 2020
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mohd. Haris, Dokter Puskesmas Tanjung
Leidong menerangkan bahwa :
Nama : IIIII
Tempat / Tanggal Lahir : IIIIIjung Leidong, 18 Januari 1991
Pekerjaan : Staf Puskesmas Tanjung Leidong
Alamat :
Kecamatan Kualuh Leidong Kabupaten Labuhanbatu
Utara
 Tinggi Badan : Cm
 Berat Badan : Kg
 Suhu : 0
C
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/i
Surat Keterangan ini di perbuat untuk : …………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
TanjungLeidong, ................... 2020

Yang Memeriksa
dr. Mohd. Haris

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ 257 / PUSK-TL / XI / 2022
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Maya Sari Simanjuntak, Dokter
Puskesmas Tanjung Leidong menerangkan bahwa :
Nama : Irvan
Tempat / Tanggal Lahir : Sei Dua, 05-04 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Desun Sei Dua , Kecamatan Kualuh Leidong,
Kabupaten Labuhanbatu Utara, Sumatra Utara.

 Suhu : 36,50C
 Tekanan Darah : 110 /70 mmHg
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.
TanjungLeidong, 19 Mei 2021

Yang Memeriksa
dr. ARTAHULY SILABAN

NIP.19800805 201406 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 258 / PUSK-TL / V / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Arthauly Silaban, Dokter Puskesmas

Nama : SUPRIAYATI
Tempat / Tanggal Lahir : Air Joman, 01 Maret 2000
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Desa Teluk Pulai Dalam, Kecamatan Kualuh Leidong,
Kabupaten Labuhanbatu Utara.

 Suhu : 36,50C
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.

Tanjung Leidong, 15 Februari 2021

Yang Memeriksa

NIP.19800805 201406 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 221B / PUSK-TL / V / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Arthauly Silaban, Dokter Puskesmas

Nama : HARIS MUNANDAR SITORUS
Tempat / Tanggal Lahir : Teluk Pulai Luar, 23 Juni 1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Teluk Pulai Luar, Kecamatan Kualuh Leidong,

 Suhu : 36,50C
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.

Tanjung Leidong, 20 Mei 2021

Yang Memeriksa

NIP.19800805 201406 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 149 / PUSK-TL / III / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Kevin Effendi, Dokter Puskesmas Tanjung
Nama : ABBAH SAGALA
Tempat / Tanggal Lahir : Harianboho, 21 Mei 1999
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Turpuk Sagala, Kecamatan Harian, Kabupaten
Samosir.

 Suhu : 36,50C
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.

Tanjung Leidong, 01 April 2021

Yang Memeriksa
dr. KEVIN EFFENDI

Penata Muda TK.I/III-b
NIP. 199504182020121006

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 150 / PUSK-TL / III / 2021
Nama : ANITA BR TINJAK
Tempat / Tanggal Lahir : Kelapa Sebatang, 08 November 2002
Alamat : Desa Kelapa Sebatang, Kecamatan Kualuh Leidong,
Kabupaten Samosir.

 Suhu : 36,50C
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.

Tanjung Leidong, 01 April 2021

Yang Memeriksa
dr. KEVIN EFFENDI

NIP. 199504182020121006

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 203 / PUSK-TL / V / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter dr. Ade Lucia Novaline Purba, Dokter
Nama : R. SRI LIANA
Tempat / Tanggal Lahir : Kelapa Sebatang, 16 Oktober 1998
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Pangkalan Lunang, Kecamatan Kualuh Leidong,

 Suhu : 36,50C
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.


Yang Memeriksa
dr. Ade Lucia Novaline Purba

Penata Muda TK.I
NIP. 199411082020122017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 204 / PUSK-TL / V / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter dr. Ade Lucia Novaline Purba, Dokter
Nama : RUDI ANDIKA LUBIS
Tempat / Tanggal Lahir : Sei Pasir, 06 Agustus 1995
Alamat : Desa Sei Sembilang, Kecamatan Seu Kepayang Timur,
Kabupaten Asahan.

 Suhu : 36,50C
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.


Yang Memeriksa
dr. Ade Lucia Novaline Purba

Penata Muda TK.I
NIP. 199411082020122017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 281 / PUSK-TL / V / 2021
Nama : IRA ROPIKA
Tempat / Tanggal Lahir : Simandulang, 11 Februari 1995
Alamat : Desa Simandulang, Kecamatan Kualuh Leidong,
Kabupaten Labunhanbatu Utara.

 Suhu : 36,60C
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.


Yang Memeriksa
dr. KEVIN EFFENDI

NIP. 199504182020121006

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 279 / PUSK-TL / V / 2021
Nama : SUWADI
Tempat / Tanggal Lahir : Teluk Pulai Luar, 08 Agustus 2000
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Desa Teluk Pulai Luar, Kecamatan Kualuh Leidong,

 Suhu : 36,0C
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.


Yang Memeriksa
dr. KEVIN EFFENDI

NIP. 199504182020121006

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 280 / PUSK-TL / V / 2021
Nama : TEMU SRI RAHAYU
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Lunang, 14 Juli 2002
Alamat : Desa Pangkalan Lunang, Kecamatan Kualuh Leidong,

 Suhu : 36,0C
 Nadi : 80 x/i

Pencatatan Nikah.


Yang Memeriksa
dr. KEVIN EFFENDI

NIP. 199504182020121006

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 294 / PUSK-TL / VI / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mohd Haris, Dokter Puskesmas Tanjung
Nama : SUDIRMAN
Tempat / Tanggal Lahir : B.Baru, 18 Agustus 1998
Alamat : Desa Simandulang, Kecamatan Kualuh Leidong,

 Suhu : 36,50C
 Nadi : 82 x/i

Pencatatan Nikah.

Tanjung Leidong, 07 Juni 2021

Yang Memeriksa
dr. Mohd Haris

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 297 / PUSK-TL / VI / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mohd Haris, Dokter Puskesmas Tanjung
Nama : WIDILA FIKA MEINI
Tempat / Tanggal Lahir : Air Hitam, 12 Mei 1997
Alamat : Desa Air Hitam, Kecamatan Kualuh Leidong,

 Suhu : 36,50C
 Nadi : 82 x/i

Pencatatan Nikah.


Yang Memeriksa
dr. Mohd Haris

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ 326 / PUSK-TL / VI / 2021

Nama : ZAINUDDIN
Tempat / Tanggal Lahir : Tg. Leidong, 22 Maret 1994
Alamat : Kelurahan Tanjung Leidong, Kecamatan Kualuh
Leidong, Kabupaten Labuhanbatu Utara.

 Suhu : 36,50C
 Nadi : 82 x/i

Pencatatan Nikah.


Yang Memeriksa
dr. MAYA SARI SIMANJUNTAK

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ / PUSK-TL / XI / 2022
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Maya Sari Simanjuntak, Dokter Puskesmas
Nama : HAIDIR ALI
Tempat / Tanggal Lahir : Simandulang , 22 Juni 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Simandulang , Kecamatan Kualuh Leidong, Kabupaten
Labuhanbatu Utara.
Telah Diperiksa kesehatannya dengan teliti dan benar yang diperiksa adalah Sehat/Tidak
Sehat*).

 Suhu : 36,50C
 Tekanan Darah : 100 / 60mmHg
 Nadi : 82 x/i
Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Pencatatan

Nikah.
Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Leidong, 07 Desember 2022

Yang Memeriksa
dr. Maya Sari Simanjuntak

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ / PUSK-TL / XI / 2022
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Ade Lucia Noveline Purba , Dokter Puskesmas
Nama : MASYAROH
Tempat / Tanggal Lahir : TG.LEIDONG , 11 September 1999
Alamat : Jl.Stadion , Kecamatan Kualuh Leidong, Kabupaten
Labuhanbatu Utara.
Telah Diperiksa kesehatannya dengan teliti dan benar yang diperiksa adalah Sehat/Tidak
Sehat*).

 Suhu : 36,50C
 Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
 Nadi : 82 x/i
Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Pencatatan

Nikah.
Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Leidong, 13 Desember 2022

Yang Memeriksa
dr. Ade Lucia Noveline Purba

NIP.199411082020122017

Catin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Catin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mayasari Simanjuntak, Dokter Puskesmas

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak

Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif

 Tinggi Badan : 175 Cm

Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi

Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan

Tanjung Leidong, 01 Maret 2022

dr. Mayasari Simanjuntak

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mayasari Simanjuntak, Dokter Puskesmas

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak

Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif

 Tinggi Badan : 150 Cm

Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi

Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan

Tanjung Leidong, 14 November 2022

dr. Mayasari Simanjuntak

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak

Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif

Surat Keterangan ini di perbuat untuk : …………………………………………………

TanjungLeidong, ................... 2020

dr. Mohd. Haris

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak

Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif

 Tinggi Badan : 154 Cm

Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi

TanjungLeidong, 19 Mei 2021

dr. ARTAHULY SILABAN

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Nomor : 445/ 258 / PUSK-TL / V / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Arthauly Silaban, Dokter Puskesmas

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak

Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif

 Tinggi Badan : 145 Cm

Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi

Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan

Tanjung Leidong, 15 Februari 2021

dr. ARTAHULY SILABAN

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Nomor : 445/ 221B / PUSK-TL / V / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Arthauly Silaban, Dokter Puskesmas

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak

Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif

 Tinggi Badan : 169 Cm

Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi

Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan

Tanjung Leidong, 20 Mei 2021

dr. ARTAHULY SILABAN

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Nomor : 445/ 149 / PUSK-TL / III / 2021

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak

Pemeriksaan HIV/AIDS : Positif Negatif

 Tinggi Badan : 161 Cm

Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi

Demikian Surat Keterangan Imunsasi Calon Pengantin ini diperbuat dengan

Tanjung Leidong, 01 April 2021

dr. KEVIN EFFENDI

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Nomor : 445/ 150 / PUSK-TL / III / 2021

Imunisasi TT/Td : Ya Tidak