PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH
(18050601101)
ALAMAT : JL. JENDRAL SUDIRMAN TLP.(0725 5100433
Dinas E-mail : pkmkotagajah@gmail.com UPTD
Kesehatan KOTAGAJAH KECAMATAN KOTAGAJAH LAMPUNG TENGAH Puskesmas
Kab.Lampung KODE POS : 34153 Rawat Inap
Tengah Kotagajah

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN.

Nomor : 443/ /11.01/2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini memerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TEDDI EKO SUNARYO
NIK : 1802231803870001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 18 Maret 1987
Pekerjaan : Kepolisian RI (Polri)
Alamat : Dusun III RT/RW : 012/003 Saptomulyo
Kecamatan Kotagajah Lampung Tengah.
Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Diagnosatik Test (RDT) pada :
Tempat : Puskesmas Kotagajah
Hari / tanggal : Rabu / 02 Desember 2020
Jenis sampel : Whole Blood (darah)
Metode : Rapid Diagnostik (Antibodi IgG & IgM)
Hasil Pemeriksaan Diagnostik Test : Antibodi IgG dan IgM : Reaktif (+)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kotagajah
Pada tanggal : 4 Desember 2020

Petugas Pemeriksa Kepala Puskesmas Rawat Inap

Kotagajah

RATNA WAHYU S, Amd Ak NGADIYO, SKM

NIP. 19661002 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH
(18050601101)
ALAMAT : JL. JENDRAL SUDIRMAN TLP.(0725 5100433
Dinas E-mail : pkmkotagajah@gmail.com UPTD
Kesehatan KOTAGAJAH KECAMATAN KOTAGAJAH LAMPUNG TENGAH Puskesmas
Kab.Lampung KODE POS : 34153 Rawat Inap
Tengah Kotagajah

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN.

Nomor : 443/ /11.01/2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini memerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. ABDUL ALGHANIYYU SABILI
NIK : 3273242003950001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 20 Maret 1994
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Parakan asri dalam RT/RW : 005 / 003 Cisaranten Indah
Kecamatan Arca Manik Bandung.
Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Diagnosatik Test (RDT) pada :
Tempat : Puskesmas Rawat Inap Kotagajah
Hari / tanggal : Senin / 14 Desember 2020
Jenis sampel : Whole Blood (darah)
Metode : Rapid Diagnostik (Antibodi IgG & IgM)
Hasil Pemeriksaan Diagnostik Test : Antibodi IgG dan IgM : Non Reaktif (-)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kotagajah
Pada tanggal : 14 Desember 2020

Petugas Pemeriksa Kepala Puskesmas Rawat Inap

Kotagajah

RATNA WAHYU S, Amd Ak NGADIYO, SKM

NIP. 19661002 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH
(18050601101)
ALAMAT : JL. JENDRAL SUDIRMAN TLP.(0725 5100433
Dinas E-mail : pkmkotagajah@gmail.com UPTD
Kesehatan KOTAGAJAH KECAMATAN KOTAGAJAH LAMPUNG TENGAH Puskesmas
Kab.Lampung KODE POS : 34153 Rawat Inap
Tengah Kotagajah

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN.

Nomor : 443/ /11.01/2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini memerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MINAWATI
NIK : 3174065610900004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 14 Oktober 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Melati III No.81 RT/RW : 009/002 Pondok Labu
Kecamatan Cilandak Jakarta Selatan.
Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Diagnosatik Test (RDT) pada :
Tempat : Puskesmas Rawat Inap Kotagajah
Hari / tanggal : Senin/ 14 Desember 2020
Jenis sampel : Whole Blood (darah)
Metode : Rapid Diagnostik (Antibodi IgG & IgM)
Hasil Pemeriksaan Diagnostik Test : Antibodi IgG dan IgM : Non Reaktif (-)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kotagajah
Pada tanggal : 14 Desember 2020

Petugas Pemeriksa Kepala Puskesmas Rawat Inap

Kotagajah

RATNA WAHYU S, Amd Ak NGADIYO, SKM

NIP. 19661002 198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH
(18050601101)
ALAMAT : JL. JENDRAL SUDIRMAN TLP.(0725 5100433
Dinas E-mail : pkmkotagajah@gmail.com UPTD
Kesehatan KOTAGAJAH KECAMATAN KOTAGAJAH LAMPUNG TENGAH Puskesmas
Kab.Lampung KODE POS : 34153 Rawat Inap
Tengah Kotagajah

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN.

Nomor : 443/ /11.01/2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini memerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MAKSUM
NIK : 1802040808900007
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 09 maret 1990
Pekerjaan : Guru
Alamat : Srilungguh 2 RT/RW : 009/004 Kel/Desa : Buyut ilir
Kecamatan Gunung Sugih.
Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Diagnosatik Test (RDT) pada :
Tempat : Puskesmas Rawat Inap Kotagajah
Hari / tanggal : Kamis/ 17 Desember 2020
Jenis sampel : Whole Blood (darah)
Metode : Rapid Diagnostik (Antibodi IgG & IgM)
Hasil Pemeriksaan Diagnostik Test : Antibodi IgG dan IgM : Non Reaktif (-)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kotagajah
Pada tanggal : 17 Desember 2020

Petugas Pemeriksa Kepala Puskesmas Rawat Inap

Kotagajah

RATNA WAHYU S, Amd Ak NGADIYO, SKM

NIP. 19661002 198703 1 004