Surat Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jl. Raya Alun-Alun Timur No. 05 Kdecamatan Malangbong Kabupaten Garut
Kode Pos 44188
 (0262)-421038 Website : puskesmasmalangbong.com
e-mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : KS. 01.01 / / Pusk / VII /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : dr. Gusti Akbar Budiman
NI/NRPTT : 19901011 202012 1 007
Pangkat.Gol.Ruang : Penata Muda TK. I, III/b
Jabatan : Dokter Fungsional UPT Puskesmas Malangbong
Telah memeriksa :
Nama : Nana Sumarna
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 03 April 1978
Pekerjaan : Pedagang
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp Cibitung Kulon RT 003 RW 002 Desa Cibunar
Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut
Hari / Tanggal / Jam : Rabu / 13 Juli 2022 / 06.00 Wib
Dan berdasarkan hasil pemeriksaan menyatakan orang tersebut diatas telah meninggal
Dunia Secara Klinis
.Demikian surat keterangan Kematian ini saya buat berdasarkan Sumpah dan Jabatan
Saya,untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
Malangbong, 18 Juli 2022

Dokter yang memeriksa diatas
dr. Gusti Akbar Budiman

NIP. 19901011 202012 1 007
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS MALANGBONG DTP-KECAMATAN MALANGBONG
Jalan Alun-Alun Timur No. 5 Malangbong (0262) 421038 Garut – 44188
email : puskesmas_malangbong@yahoo.com
Malangbong , 15 July 2017
PRO- JUTICIA
VISUM ET REPERTUM
NO.440.1/06/VR/VII/2017
Nama : dr. H. Hadi Harsono
NI/NRPTT : 19611029 198903 1 005
Pangkat.Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Malangbong DTP
Telah memeriksa :
Nama : Ny. Sunarti Pesta Sihombing
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komplek Nata Endah Blok J No 50 RT 006 RW 007
: Kecamatan Margahayu Tengah Kabupaten Bandung

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188
Hari / Tanggal / Jam : Sabtu / 04 Maret 2017 / 12.45 Wib
Dunia Secara Klinis
Malangbong, 04 Maret 2017

Dr.H.Hadi Harsono
NIP : 19610920 1989003 1 005
DINAS KESEHATAN KABPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS MALANGBONG -KECAMATAN MALANGBONG
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 854.1 / 05 / Pusk / VI / 2017
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Femmy Restyani Rahayu. S.ST
NIP/NRPTT : 19890226 201101 2 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Erni
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Istri dari : Agus Saepudin.
Alamat : Kp Ciwahang RT 002 RW 005 Desa Sukamanah
Betul orang tersebu diatas menurut pemeriksaan saat ini dalam keadaan hamil 25-26
Minggu
Demikian surat keterangan Hamil saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Malangbong, 10 Juni 2017

Bidan yang memeriksa
Femy Restyani Rahayu.S.ST

NIP : 19890206 201101 2 005
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188

UPT PUSKESMAS MALANGBONG -KECAMATAN MALANGBONG
PERINCIAN DAFTAR GAJI
Yang bertanda tangan dibawah Ini Bendaharawan Gaji UPT Puskesmas Malangbong DTP Dinas
Kesehatan Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :
Nama : Rasidah Sahara. Amd.Kep
NIP/NRPTT : 19820125 200902 2 005
Jabatan : Pelaksana Perawatan
Sesuai dengan daftar gaji bulan Juni 2017 yang bersangkutan memperoleh penghasilan Sebagai
berikut :
Dengan Perincian :
Gaji Pokok : Rp. 2.696.200
Tunjangan Suami : Rp. 269.620
Tunjangan Anak : Rp. 53.924
Tunjangan Fungsional : Rp. 265.000
Tunjangan Beras : Rp. 217.260
Pembulatan : Rp 70
Jumlah Rp 3.502.074
Potongan-potongan :
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188
Potongan IWP 2 % : Rp 60.395

Potongan Taperum : Rp 7.000
Jumlah . Rp. 308.974
Jumlah Penghasilan Bersih Rp, 3.193.100
Demikian Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendahara UPT Puskesmas Malangbong DTP
Teten. S.Kep
NIP . 19631028 198703 1 005
DINAS KESEHATAN KABPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS MALANGBONG -KECAMATAN MALANGBONG
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 854.4 / 06 / Pusk / VII / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188
Nama : Femmy Restyani Rahayu. S.ST
NIP/NRPTT : 19890226 201101 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : Nur
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Istri dari : Agus Saepudin.
Alamat : Kp Ciwahang RT 002 RW 005 Desa Sukamanah
Betul orang tersebu diatas menurut pemeriksaan saat ini dalam keadaan hamil 25-26
Minggu
Demikian surat keterangan saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bidan yang memeriksa
Femy Restyani Rahayu.S.ST

NIP : 19890206 201101 2 005
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188


Nomor : 440.2 / 07 / Pusk / I X /2017
Nama : dr. Fajrul Munawar Sodik
NI/NRPTT :-
Pangkat.Gol.Ruang : -
Jabatan : Dokter Fungsional UPT Puskesmas Malangbong DTP
Telah memeriksa :
Nama : Iyan Sopian
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Kp Kurnia RT 005 RW 001 Desa Kersamanah
: Kecamatan Kersamanah Kabupaten Garut
Hari / Tanggal / Jam : Senin / 04 September 2017 / 17.00 Wib
Dunia Secara Klinis

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188
Malangbong, 04 September 2017

dr. Fajrul Munawar Sodik


Nomor : 440.2 / 06 / Pusk / VI /2017
Nama : dr. H. Hadi Harsono
NI/NRPTT : 19610920 198903 1 005
Pangkat.Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Malangbong DTP
Telah memeriksa :
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188
Nama : Dana Ramdana
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Kp Tabrik RT 001 RW 005 Desa Wanakerta
: Kecamatan Cibatu Kabupaten Garut
Hari / Tanggal / Jam : Jumat / 23 Juni 2017 / 09.00 Wib
Dunia Secara Klinis

dr. H. Hadi Harsono

NIP : 19610920 198903 1 005

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188
UPT PUSKESMAS MALANGBONG -KECAMATAN MALANGBONG

PERINCIAN DAFTAR GAJI
Yang bertanda tangan dibawah Ini Bendaharawan Gaji UPT Puskesmas Malangbong DTP Dinas
Kesehatan Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :
Nama : Kusyati. S.ST
NIP/NRPTT : 19740906 200604 2 012
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, TK.I,III/b
Sesuai dengan daftar gaji bulan April 2018 yang bersangkutan memperoleh penghasilan Sebagai
berikut
Dengan Perincian :
Gaji Pokok : Rp 3.384.900
Tunjangan Suami : Rp. 338.490
Tunjangan Anak : Rp. 135.396
Tunjangan Fungsional : Rp. 300.000
Tunjangan Beras : Rp. 289.680
Tunjangan BPJS/ JKK/JKN : Rp. 18.279
Pembulatan : Rp 13
Jumlah Rp 4.466.758
Potongan-potongan :
Potongan JKK : Rp 18.279
Potongan Taperum : Rp 7.000
_____________
Jumlah . Rp. 411.158
Jumlah Penghasilan Bersih Rp, 4.055.600
Demikian Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 44188
Mengetahui : Malangbong, 03 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Malangbong Pejabat Pengelola Keuangan
UPT Puskesmas Malangbong
Dr.H.Hadi Harsono Yusup Sopian

NIP.19610920 198903 1 005 NIP.19620201 198503 1 016

Surat Kematian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kematian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Gusti Akbar Budiman

NI/NRPTT : 19901011 202012 1 007

Pangkat.Gol.Ruang : Penata Muda TK. I, III/b

Jabatan : Dokter Fungsional UPT Puskesmas Malangbong

Nama : Nana Sumarna

Tempat Tanggal Lahir : Garut, 03 April 1978

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp Cibitung Kulon RT 003 RW 002 Desa Cibunar

Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut

Hari / Tanggal / Jam : Rabu / 13 Juli 2022 / 06.00 Wib

Dunia Secara Klinis

Saya,untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Malangbong, 18 Juli 2022

dr. Gusti Akbar Budiman

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

Malangbong , 15 July 2017

Nama : dr. H. Hadi Harsono

NI/NRPTT : 19611029 198903 1 005

Pangkat.Gol.Ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Malangbong DTP

Nama : Ny. Sunarti Pesta Sihombing

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Komplek Nata Endah Blok J No 50 RT 006 RW 007

: Kecamatan Margahayu Tengah Kabupaten Bandung

Hari / Tanggal / Jam : Sabtu / 04 Maret 2017 / 12.45 Wib

Dunia Secara Klinis

Saya,untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Malangbong, 04 Maret 2017

DINAS KESEHATAN KABPATEN GARUT

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Femmy Restyani Rahayu. S.ST

NIP/NRPTT : 19890226 201101 2 005

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a

Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Nama : Ny. Erni

Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga

Istri dari : Agus Saepudin.

Alamat : Kp Ciwahang RT 002 RW 005 Desa Sukamanah

Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut

Malangbong, 10 Juni 2017

Femy Restyani Rahayu.S.ST

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PERINCIAN DAFTAR GAJI

Kesehatan Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : Rasidah Sahara. Amd.Kep

NIP/NRPTT : 19820125 200902 2 005

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a

Jabatan : Pelaksana Perawatan

Gaji Pokok : Rp. 2.696.200

Tunjangan Suami : Rp. 269.620

Tunjangan Anak : Rp. 53.924

Tunjangan Fungsional : Rp. 265.000

Tunjangan Beras : Rp. 217.260

Potongan IWP 2 % : Rp 60.395

Jumlah . Rp. 308.974

Jumlah Penghasilan Bersih Rp, 3.193.100

Demikian Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malangbong, 10 Juni 2017