Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No. 7 Tarogong (0262) 232670 Garut - 44151

SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN


No : KS.01 / 023 / PKM.MLB / I / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut
menerangkan dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan :

60
Nama : Dede Moch. Sopian SE Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Umur : 43 Tahun
Gol Darah : O
Alamat : Kp. Cigombong Rt 005 Rw 001 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Desa. Citeras Kec. Malangbong Kab. Garut
Hb : 14 Gr %

Berpendapat bahwa hasil pemeriksaan jasmaninya sehat untuk :


Melengkapi Persyaratan PANWAS

Tanda tangan Garut, 12 Januari 2023


Yang diperiksa Dokter yang Memeriksa

Dede Moch. Sopian SE dr. Gusti Akbar Budiman


Nip. 19901011 202012 1 007

Anda mungkin juga menyukai