KLINIK PRATAMA

BABUSSALAM
Jl. KH. NUR SYAHID,Kalibening,mojoagung
Tlp : 021-77203062

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : 023/E/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter klinik pratama

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. HASAN BASORI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 28
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : MOJOAGUNG

Hasil pemeriksaan :

Tinggi / Berat Badan : 160cm / 68kg

Tekanan Darah : -.mmHg
Gol. Darah :0
Buta Warna. : Ya / Tidak

Telah kami periksa dengan teliti dan di nyatakan dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa mempunyai
riwayat penyakit keras. Demikian surat keterangan ini di
buat untuk keperluan Pendaftran KPPS
Mojoagung,30 desember 2022
Dokter pemeriksa