PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1
Jl. Raya Sigaluh KM. 10 Banjarnegara, Telp. (0286) 5987 383
Email : puskesmassigaluh1@yahoo.co.id
BANJARNEGARA 53481

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Sigaluh 1,

Kecamatan Sigaluh, Kabupaten Banjarnegara menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FARHAH FATHUL HASANAH

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Cendana, Rt.01 / Rw.01, Kec.Banjarnegara, Kab.Banjarnegara

Tersebut di atas pada saat pemeriksaan klinis dalam keadaan SEHAT

Surat ini untuk keperluan : Persyaratan Rekomendasi SIPB

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Sigaluh , 5 Oktober 2022

Dokter Pemeriksa

dr.Daesy Fatimah Melati

NIP. 196912272007012015

Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Tekanan Darah : 110/70 Mm / Hg
Gol Darah : O
Buta Warna : Ya / Tdk