Blangko CATIN, SHT, SKT, RJKAN.

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER 2
Alamat:Desa Bangsri ,Kecamatan Geyer ,Kabupaten Grobogan ,Tlp. 082135019777
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

NOMOR : 449.1 / / VI / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada Puskesmas Geyer 2 di bangsri,
Kecamatan Geyer Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan mengingat sumpah
menerima jabatan, bahwa seorang perempuan / laki - laki :
Nama : Sumi / Pardi
Umur : 42 Tahun / 36Tahun
Tempat tinggal : Saren Rt 11/03, Asemrudung, Geyer, Grobogan
Telah di periksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

Surat keterangan Dokter ini di pergunakan untuk persyaratan pernikahan
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
TD` : MmHg
0
SUHU : C
Bangsri, 20 Juni 2022

Dokter Puskesmas Geyer 2
dr. Jenny Prima A

SIP . 3315/58172/DU/446.2/2449/XI/2020
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Geyer 2, Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Tempat tinggal :
Keluhan :
Diagnosa :
Menerangkan bahwa pasien tersebut dirujuk ke RS ...............................................
Karena memerlukan pengobatan lebih lanjut.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Geyer,
Penerima Rujukan Dokter Pemeriksa
Dr. Jenny Prima A.

DINAS KESEHATAN
No. : 449.1 / / / 2022 Kepada :

Hal : Rujukan penderita Yth.
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Sementara telah kami berikan :
Mohon perawatan dan pengobatan selanjutnya ,dan atas kerjasama yang baik ,kami ucapkan
banyak terima kasih.
Bangsri, 2022
dr. Jenny Prima Arhita

SIP . 3315/58172/DU/446.2/2449/XI/2020
Keterangan :
Mohon Feed Back.
PPEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor: 449.1/
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tempat tinggal :
Telah dinyatakan meninggal dunia pada :

Hari/tgl :
Jam :
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangsri,

DINAS KESEHATAN
Alamat : Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Kode Pos : 58172
Tlp. 082135019777, Email : puskesmasgeyer2bangsri@gmail.com
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 449.1 / / VI / 2022
Nama : Gatot Rizeqi Badriawan
Tempat/ Tanggal Lahir : Grobogan, 08-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Wani Rt 05/07, Karanganyar, Geyer Kab Grobogan
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : SEHAT Namun tidak dilakukan pemeriksaan
laboratorium penunjang dan tidak menjamin bebas dari corona virus diasese (COVID-19)
Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Melamar Kerja
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mmHg
0
Suhu : C
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
Golongan Darah : A/B/O/AB
Buta Warna : YA/ TIDAK

dr. Mualimatul Kurniyawati

NIP. 199311122022032015
DINAS KESEHATAN
Alamat:Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Tlp. 082135019777
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 449.1/ / VI / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Geyer 2 di Bangsri, Kecamatan
Geyer Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Fitri Yani
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tempat Tinggal : Ngasem Rt 01/02, Asemrudung, geyer, grobogan
Telah menjalani pemeriksaan kesehatan dan dinyatakan sakit dan perlu istirahat selama 1 (Satu)
hari Pada Tanggal 15 Juni 2022
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Dokter Puskesmas Geyer

SIP . 3315/58172/DU/446.2/2449/XI/2020
DINAS KESEHATAN
Alamat : Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Kode Pos : 58172
Tlp. 082135019777, Email : puskesmasgeyer2bangsri@gmail.com

Nomor : 449.1 / / VI / 2022
Nama : Saiful Arifin
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Madoh Rt 04/05, Bangsri , Geyer Kab Grobogan
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : SEHAT Namun tidak dilakukan pemeriksaan
laboratorium penunjang dan tidak menjamin bebas dari corona virus diasese (COVID-19)
Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
0
Suhu : C
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
Golongan Darah : A/B/O/AB
Buta Warna : YA/ TIDAK

dr. Mualimatul Kurniawati

NIP. 199311122022032015
2021
Dokter Puskemas Geyer 2

SIP . 3315/58172/DU/446.2/2449/XI/2020

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER 2 DI BANGSRI

Nomor : 449.1 / 87 / IV /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada Puskesmas Geyer 2 di Bangsri, Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Eni P
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : Karang Rt 14/0 1 Asemrudung, Geyer, Grobogan
Orang tersebut di atas betul – betul sedang dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama 1
( Satu ) hari mulai tanggal 05 April 2021
Kemudian kepada yang bersangkutan harap maklum adanya.
Bangsri, 05 April 2021

dr. Jenny Prima A

DINAS KESEHATAN
No. : 449.1/ / XI /2021 Kepada :

Hal : Rujukan penderita Yth. RSUD Grobogan
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

Nama : Makhrus Aly
Umur : 5 tahun 1 bulan 23 hari
Alamat : Ngasem Rt 011/002 , Asemrudung, Geyer, Grobogan
Diagnosa : Febris Typhoid Ispa
Mohon perawatan dan pengobatan selanjutnya ,dan atas kerjasama yang baik ,kami ucapkan
banyak terima kasih.
NB : Untuk Persyaratan permohonan bantun bansos ke dinas sosial
Bangsri, 01 Desember 2021

dr. Jenny Prima A
Keterangan :
Mohon Feed Back.

DINAS KESEHATAN

Nomor: 449.1/33/ II /2020
Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan mengingat sumpah menerima jabatan, bahwa:
Nama :
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Suru Rt 01/Rw 07, Geyer, Grobogan
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : Sehat dan untuk syarat melamar PPS
Tinggi badan : 165 Cm

Berat Badan : 50 Kg
TD` : 90/70 MmHg
Bangsri, 17 Februari2020
dr. Jeny prima A

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II DI BANGSRI

Nomor : 449.1/ 10 / II / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter di Puskesmas Geyer II di Bangsri, Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Partini
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Guru
Tempat tinggal : Gesing 04/07, Ngrandu, Geyer, Grobogan
Orang tersebut di atas betul – betul sedang dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama
7(tujuh) (hari) , mulai Tgl 21 Februari 2020 s/d 27 Februari 2020
Kemudian kepada yang bersangkutan harap maklum adanya.
Bangsri, 21 Februari 2020

Dokter/Kepala Puskesmas Geyer II
dr.JENNY PRIMA A.

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II DI BANGSRI
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO.Lab :
Tanggal :
Nama : Umur :
Pekerjaaan : Alamat :
Pemeriksaan Klasifikasi Hasil Angka Normal Satuan Keterangan

Pria Wanita
GDS Kimia 100 - 140 100-140 Mg/dl
GDP Kimia 80-120 80-120 Mg/dl
GDPP Kimia 120-160 120-160 Mg/dl

Uric acid Kimia 4,2-7,2 3,5-5,6 Mg/dl
Kolesterol Kimia ≤ 200 ≤ 200 Mg/dl
Hoemoglobin Kimia 14-18 12-16 gr/dl
HB : Bayi Lahir Kimia 12-24 12-24 gr/dl
HB : Anak Kimia 10-16 10-16 gr/dl
Hamil Kimia > 11 gr/dl
Pemeriksa 1 Pemeriksa 2
dr. Jenny Prima A dr .Selamet Susanto

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II

Nomor: 449.1/ /VIII /2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Geyer II, Kecamatan Geyer
Nama : Karmi
Umur : 79 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Ngasem Rt 11/02, Asemrudung, Geyer, Grobogan
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Syarat PKH
Tinggi badan : 139 Cm

Berat Badan : 44 Kg
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Bangsri, 6 Agustus 2018
Dokter Puskesmas Geyer II
dr. JENNY PRIMA ARHITA

DINAS KESEHATAN

Nomor: 449.1/ /VIII /2018
Nama : Ayu Devi Triana

Umur : 18 Tahun
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Karanganyar 005/005, Karanganyar, Geyer, Grobogan
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan
Tinggi badan : Cm
Berat Badan : Kg
Bangsri,04 Agustus 2018

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor: 449.1/ / /
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata :

Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk :
Tinggi badan : Cm
Berat Badan : Kg
Bangsri,

DINAS KESEHATAN
Alamat:Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Tlp. 082135019777

Nomor: 449.1/ / VIII / 2021
Nama : Nita
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Kedungbamban Rt 02/02, Karanganyar, Geyer, Grobogan
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : SEHAT

Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Persyaratan Akad Nikah
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
0
Suhu : C
Nadi : X/menit
Pernafasan : X/menit
Golongan Darah : A/B/O/AB *
Buta Warna : YA/ TIDAK *
NB : DILAKUKAN TEST RAPIT ANTIGEN HASIL “ NEGATIF ”
Bangsri, 18 Agustus 2021


SIP . 3315/58172/DU/446.2/2449/XI/2020

Blangko CATIN, SHT, SKT, RJKAN.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko CATIN, SHT, SKT, RJKAN.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nama : Sumi / Pardi

Umur : 42 Tahun / 36Tahun

Tempat tinggal : Saren Rt 11/03, Asemrudung, Geyer, Grobogan

Telah di periksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

Bangsri, 20 Juni 2022

dr. Jenny Prima A

SURAT KETERANGAN MEDIS

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. Jenny Prima A.

No. : 449.1 / / / 2022 Kepada :

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

Dokter Puskesmas Geyer 2

dr. Jenny Prima Arhita

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Telah dinyatakan meninggal dunia pada :

dr. Jenny Prima Arhita

SURAT KETERANGAN DOKTER

Bangsri, 20 Juni 2022

dr. Mualimatul Kurniyawati

SURAT KETERANGAN SAKIT

Bangsri, 15 Juni 2022

dr. Jenny Prima Arhita

SURAT KETERANGAN DOKTER

Bangsri, 17 Juni 2022

dr. Mualimatul Kurniawati

dr. Jenny Prima Arhita

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Bangsri, 05 April 2021

dr. Jenny Prima A

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

No. : 449.1/ / XI /2021 Kepada :

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

NB : Untuk Persyaratan permohonan bantun bansos ke dinas sosial

Bangsri, 01 Desember 2021

Mohon Feed Back.

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Tinggi badan : 165 Cm

dr. Jeny prima A

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Bangsri, 21 Februari 2020

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Pemeriksaan Klasifikasi Hasil Angka Normal Satuan Keterangan

GDP Kimia 80-120 80-120 Mg/dl

GDPP Kimia 120-160 120-160 Mg/dl

Kolesterol Kimia ≤ 200 ≤ 200 Mg/dl

Hoemoglobin Kimia 14-18 12-16 gr/dl

HB : Bayi Lahir Kimia 12-24 12-24 gr/dl

HB : Anak Kimia 10-16 10-16 gr/dl

Hamil Kimia > 11 gr/dl

dr. Jenny Prima A dr .Selamet Susanto

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

Tinggi badan : 139 Cm

dr. JENNY PRIMA ARHITA

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT KETERANGAN DOKTER