Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang KUDUS

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 113003020219P000068

FKTP : Geyer II (11300302)

113003020219P000068
Kabupaten / Kota :
KAB. GROBOGAN(0155)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WIWIK SUGIYANTI Umur : 30 Tahun : 01-Jan-1989

No. Kartu BPJS : 0000575170661 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 18 February 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Feb-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 13:05 - 16:00, 15:00 - 17:30

JENNY PRIMA ARHITA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-May-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WIWIK SUGIYANTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)