Anda di halaman 1dari 1

Puskesmas Mlati 2

Jl. Cebongan, Cabakan, Sumberadi, Kec. Mlati, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta 55286

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 04/RS-SS/X/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Mlati 2 menerangkan dengan
sesungguhnya, bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Buta Warna :

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan pendakian gunung

Yogyakarta, 04 mei 2022


Dokter Pemeriksa,

dr. Nurul Saputri

Anda mungkin juga menyukai