Jl. Cebongan, Cabakan, Sumberadi, Kec. Mlati, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta 55286
Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Buta Warna :
Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan pendakian gunung