DOKTER

Jl. Raya Jakarta Km. 7 Serang, Walantaka, Kota Serang, Banten

Telp : (0274) 62398298, Faks : (0274) 872352007

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 21/DR-SS/X/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan : cm / kg
Tekanan Darah : mmHg
Golongan Darah :
Buta Warna : Tidak / Ya

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan Persyaratan SNMPTN.

Serang, 04 April 2019

Dokter Pemeriksa,

dr.Annisa Eka Yandera

SIP:3/2.102/31.74.05.1006/
-1.779.3/e/2016