SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA/PSIKOTROPIKA/OBAT-OBATAN TERLARANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (DIKETIK)

NIM : (DIKETIK)

Jurusan/Program Studi : (DIKETIK)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
narkoba/psikotropika/obat-obatan terlarang dalam bentuk apapun. Surat pernyataan ini
dipergunakan sebagai syarat pengajuan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik tahun
anggaran 2018.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bersedia dicabut
beasiswa yang saya dapatkan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, …April 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil Dekan Bidang Pengusul Beasiswa PPA
Kemahasiswaan dan Alumni

Materai 6000

Dr. Anang Kistyanto, S.Sos., M.Si Nama

NIP. 19711209 200501 1 001 NIM.

Formulirdapatdigandakan / diperbanyaksendiri PEMILIHAN GUS YUK KABUPATEN MOJOKERTO 2017 Halaman 1